O que decide a resposta

"Hipotônico, com pulsos fracos, com tempo de enchimento capilar de 3 segundos, com olhos fundos, choro sem lágrimas, e sem conseguir ingerir líquidos." O quadro define desidratação grave / choque hipovolêmico, indicando o Plano C de hidratação venosa imediata.

A conta decide o volume e a velocidade: nosso paciente tem 15 meses (idade ≥ 1 ano) e pesa 10,0 kg. A primeira fase de expansão rápida preconiza 30 mL/kg em 30 minutos: 10 kg × 30 mL/kg = 300 mL em 30 minutos, utilizando soro fisiológico a 0,9% ou Ringer lactato.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta perda ponderal aguda de 9% (de 11 kg para 10 kg em poucos dias), vômitos incoercíveis, incapacidade de ingerir líquidos pela via oral e claros sinais de hipoperfusão tecidual (hipotonia, pulsos fracos e enchimento capilar lentificado).

Pelo Ministério da Saúde e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a presença de dois ou mais sinais de gravidade (letargia/inconsciência, olhos fundos, incapacidade de beber e sinal da prega que retorna muito lentamente) ou sinais de choque impõe a classificação de desidratação grave.

O diagnóstico diferencial nas fases do manejo de diarreia aguda gira em torno dos planos da OMS/Ministério da Saúde:

• –Plano A (domiciliar): diarreia sem desidratação clínica, com aumento de líquidos e zinco.
• –Plano B (unidade de saúde): desidratação leve a moderada, manejada com terapia de reidratação oral (TRO) de 50 a 100 mL/kg em 4 horas.
• –Plano C (hospitalar/emergência): desidratação grave ou falha de TRO por vômitos incoercíveis, exigindo expansão venosa imediata.

Por que acontece

A perda maciça de água e eletrólitos nas fezes e nos vômitos reduz criticamente o volume intravascular circulante. A queda do débito cardíaco ativa vasoconstrição periférica compensatória, gerando pulsos filiformes, lentificação do tempo de enchimento capilar e hipoperfusão do sistema nervoso central (hipotonia/letargia).

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2023) e da SBP, a conduta é o Plano C:

Para crianças ≥ 1 ano de idade (como o nosso paciente de 15 meses):

• –Fase 1 (rápida): 30 mL/kg de solução isotônica (SF 0,9% ou Ringer Lactato) em 30 minutos.
• –Fase 2 (manutenção): 70 mL/kg da mesma solução em 2 horas e 30 minutos (total de 100 mL/kg em 3 horas).

Para crianças < 1 ano de idade:

• –Fase 1: 30 mL/kg em 1 hora.
• –Fase 2: 70 mL/kg em 5 horas (total de 100 mL/kg em 6 horas).

O que NÃO fazer: insistir na via oral (TRO) diante de choque e rebaixamento de nível de consciência (risco de broncoaspiração) ou usar soluções hipotônicas na expansão inicial rápida.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado de forma prática com a prescrição do Plano C, diferenciando os esquemas por faixa etária e grau de desidratação:

• –Plano C em lactente menor vs. lactente maior: o discriminador é a idade de 1 ano (menores de 1 ano fazem a fase rápida em 1 hora e o plano total em 6 horas; maiores de 1 ano fazem a fase rápida em 30 minutos e o plano total em 3 horas).
• –Choque séptico vs. Choque hipovolêmico por diarreia: no choque séptico pediátrico (PALS), a expansão inicial clássica é feita em alíquotas de 10-20 mL/kg em bolus rápido (5 a 10 minutos), enquanto no Plano C da diarreia aguda do Ministério da Saúde utiliza-se a regra fixa de 30 mL/kg (em 30 min ou 1h).