Um homem de 53 anos foi submetido à laparotomia de emergência devido à diverticulite perfurada e, em seu caso, realizadas sigmoidectomia com colostomia a Hartmann, há 7 dias. Desde o segundo dia de pós- operatório, o paciente apresenta febre intermitente de 39 °C e não consegue se alimentar em razão de distensão abdominal persistente. Ele não apresenta outras queixas. Ao exame físico, apresenta temperatura de 38,9 °C; frequência respiratória de 22 incursões respiratórias por minuto; frequência cardíaca de 114 batimentos por minuto; pressão arterial de 110 x 70 mmHg; pele quente e úmida; pulmões com murmúrios vesiculares pouco diminuídos em bases, sem ruídos adventícios; ritmo cardíaco regular, com bulhas normofonéticas, sem sopros; abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, hipertimpânico, doloroso à palpação profunda difusamente; ferida operatória limpa e seca, sem sinais flogísticos; colostomia com bom aspecto; e sinal de Giordano negativo. O paciente está usando ciprofloxacino e metronidazol endovenosos. Hemograma: leucocitos 21 500 mm³ (valor de referência: 4 500 a 11 000 mm³), 4% de bastões (VR: 0%). Considerando o caso apresentado, quais são, respectivamente, o diagnóstico mais provável e o(s) exame(s) mais adequado(s) para investigação neste momento?
O exame físico respiratório não apresenta ruídos adventícios (apenas redução discreta do murmúrio nas bases, típica do pós-operatório de laparotomia), e o paciente não possui queixas respiratórias que justifiquem pneumonia como causa principal.
O paciente não apresenta sintomas urinários e o sinal de Giordano é negativo; os sinais e sintomas são predominantemente gastrointestinais (dor, distensão e parada do trânsito).
Embora o paciente preencha critérios de resposta inflamatória/sepse, a questão solicita o diagnóstico topográfico mais provável que orienta a conduta cirúrgica; além disso, a ferida operatória está limpa e seca, tornando desnecessária a coleta de cultura desse sítio no momento.
O quadro clínico de febre intermitente a partir do D2, íleo prolongado e dor à palpação profunda em paciente submetido a cirurgia de urgência contaminada indica infecção intra-abdominal (coleção/abscesso residual), sendo a TC de abdome e pelve o método diagnóstico padrão-ouro.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Perfurativo › Peritonite e Abscesso Intracavitário
O que decide a resposta
"Desde o segundo dia de pós-operatório, o paciente apresenta febre intermitente de 39 °C e não consegue se alimentar em razão de distensão abdominal persistente" associado a "abdome distendido, ruídos hidroaéreos diminuídos, hipertimpânico, doloroso à palpação profunda difusamente" no 7º dia de pós-operatório (DPO).
O tempo de evolução somado ao íleo prolongado e à dor abdominal fecha a suspeita de infecção intra-abdominal (coleção/abscesso residual), cujo exame padrão-ouro é a tomografia computadorizada (TC) de abdome e pelve com contraste.
Raciocínio clínico
Nosso paciente foi operado em vigência de peritonite por diverticulite perfurada e evolui com síndrome de resposta inflamatória sistêmica (taquicardia de 114 bpm, taquipneia de 22 irpm, febre e leucocitose de 21.500/mm³ com 4% de bastões), além de parada de trânsito.
A busca pelo foco infeccioso avalia os sítios mais comuns no pós-operatório:
- –Pulmonar: não há tosse, expectoração ou ruídos adventícios; o murmúrio diminuído em bases é comum por hipoventilação antálgica pós-laparotomia.
- –Trato urinário: sem sintomas urinários, sinal de Giordano negativo.
- –Ferida operatória e estoma: ferida limpa, seca e colostomia com bom aspecto, afastando infecção de parede ou necrose de estoma.
Restou a própria cavidade peritoneal. A persistência de distensão abdominal e dor difusa em um paciente já em antibioticoterapia venosa aponta para uma complicação cirúrgica local (como abscesso intra-abdominal ou fístula do coto retal). Para delimitar essa coleção e guiar a conduta, a TC de abdome e pelve é o exame de escolha.
Por que acontece
Na cirurgia por peritonite purulenta ou fecal, bactérias e debris inflamatórios podem se acumular em áreas dependentes da pelve e goteiras parietocólicas, formando coleções bloqueadas que os antibióticos não conseguem esterilizar sozinhos.
Essa inflamação peritoneal contínua inibe o plexo mioentérico por via reflexa, mantendo o íleo paralítico (distensão, ruídos diminuídos e intolerância alimentar) e disparando citocinas pirogênicas que sustentam a febre e o desvio à esquerda.
Conduta
A conduta mandatória segundo as diretrizes de infecção intra-abdominal (como as da Surgical Infection Society - SIS e IDSA) é a TC de abdome e pelve com contraste venoso.
Se confirmada coleção/abscesso intra-abdominal volumoso (geralmente ≥ 3 cm a 5 cm), a prioridade é o controle do foco (source control), preferencialmente por drenagem percutânea guiada por imagem (TC ou ultrassonografia), associada à readequação do esquema antimicrobiano conforme o resultado de culturas.
O que NÃO fazer: apenas trocar empiricamente os antibióticos ou adotar conduta expectante sem investigar a cavidade, pois coleções não drenadas perpetuam o quadro séptico e aumentam a morbimortalidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente na abordagem da febre no pós-operatório e nas complicações de abdome agudo perfurativo. As principais confusões com discriminadores objetivos são:
- –Atelectasia vs. Abscesso subfrênico/intra-abdominal: atelectasia é precoce (D1-D2) e melhora com fisioterapia respiratória; coleções intra-abdominais manifestam febre persistente ou que se acentua após o D4-D5, acompanhada de sintomas digestivos.
- –Sepse isolada vs. Infecção intra-abdominal: sepse é a consequência sistêmica (disfunção orgânica/SIRS), mas a pergunta cobra o foco primário específico e o exame anatômico para intervir.
- –Infecção de sítio cirúrgico superficial vs. profunda/órgão-espaço: a superficial apresenta hiperemia, calor e drenagem purulenta na cicatriz cirúrgica (ferida aqui está limpa); a de órgão-espaço localiza-se na cavidade e exige imagem tomográfica.
Para memorizar
- –Febre persistente + íleo paralítico prolongado após o D5 de cirurgia contaminada = suspeita de abscesso/coleção intra-abdominal.
- –Exame diagnóstico e de planejamento terapêutico de escolha: TC de abdome e pelve com contraste.
- –Primeira opção para abscesso intra-abdominal acessível: drenagem percutânea guiada por imagem.
- –Ferida limpa e tórax sem ruídos adventícios descartam sítio cirúrgico superficial e pneumonia como causas primárias.
- –Princípio fundamental em cirurgia: infecção com coleção exige controle mecânico do foco (source control).
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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