O que decide a resposta

"Realiza nova artrocentese, cujos resultados iniciais revelam 120 000 leucocitos/mm³, com 95% de polimorfonucleares."

A contagem celular acima de 50.000 leucócitos/mm³ (e especialmente > 100.000/mm³) com predomínio maciço de neutrófilos em monoartrite aguda impõe o diagnóstico presuntivo de artrite séptica bacteriana até prova em contrário, além de nosso paciente ter sido submetido a uma artrocentese prévia há 2 semanas (fator de risco para inoculação bacteriana) em uma articulação previamente inflamada.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tinha um quadro prévio de gota, mas a evolução com piora aguda após um procedimento invasivo recente associada a um líquido sinovial francamente purulento (120.000 leucócitos/mm³) redefine a prioridade clínica.

A artrite por microcristais (gota ou pseudogota) pode cursar com contagens inflamatórias elevadas (geralmente entre 2.000 e 50.000 leucócitos/mm³), mas valores superiores a 50.000-100.000/mm³ obrigam a tratar como infecção bacteriana aguda. Além disso, a presença prévia de gota não protege contra infecção articular — pelo contrário, articulações com dano prévio são sítios preferenciais de infecção hematogênica ou inoculação após punção.

A artrite gonocócica (secundária a IST) geralmente acomete adultos jovens com síndrome artrite-dermatite (tenossinovite migratória, lesões cutâneas e oligo/monoartrite posterior), tipicamente com contagens leucocitárias mais modestas no líquido sinovial (frequentemente < 50.000/mm³) e raramente se apresenta como monoartrite purulenta hiperaguda isolada em joelho de homem de 56 anos.

Por que acontece

A presença de bactérias piogênicas na cavidade sinovial (mais frequentemente Staphylococcus aureus) desencadeia uma resposta imune inata intensa, com liberação massiva de interleucina-8 e recrutamento acelerado de neutrófilos. O acúmulo de enzimas lisossomais e citocinas inflamatórias gera exsudato purulento com celularidade extrema e risco iminente de destruição da cartilagem articular em poucas horas.

Conduta

A abordagem imediata consiste em antibioticoterapia venosa empírica direcionada a cocos Gram-positivos (como oxacilina 2 g IV a cada 4 horas ou vancomicina 15-20 mg/kg IV a cada 8-12 horas se houver risco de MRSA) e Gram-negativos se indicado, associada à drenagem articular completa (por artroscopia, artrotomia ou artrocenteses diárias de alívio).

O que NÃO fazer: nunca aguardar o resultado final das culturas para iniciar o antibiótico e jamais introduzir ou reiniciar hipouricemiantes (como alopurinol) na vigência de processo inflamatório agudo/séptico sem cobertura adequada.

Como isso cai nas provas

A diferenciação do líquido sinovial é clássica em provas de residência médica. Os principais diferenciais envolvem:

• –Artrite gotosa aguda: apresenta cristais de urato monossódico com birrefringência negativa forte em microscopia de luz polarizada, geralmente com celularidade de 2.000 a 50.000/mm³ (embora possa raramente passar de 50.000/mm³, a regra prática de corte para suspeição máxima de sepse é > 50.000-100.000/mm³).
• –Artrite gonocócica: paciente jovem sexualmente ativo com tenossinovite migratória e pústulas cutâneas; o líquido sinovial costuma ter celularidade mais baixa (20.000 a 50.000/mm³) e culturas sinoviais frequentemente negativas (maior rendimento em hemoculturas e swabs urogenitais).
• –Pseudogota (doença por deposição de pirofosfato de cálcio): cristais com birrefringência positiva fraca (em formato romboide) e condrocalcinose associada na radiografia.