O que decide a resposta

"Útero didelfo", "tromboembolismo pulmonar após COVID-19" e "fluxo menstrual intenso". A malformação uterina contraindica métodos intrauterinos (DIU de cobre e SIU de levonorgestrel são categoria 4 da OMS por distorção anatômica da cavidade), o passado de TEP contraindica estrogênio (categoria 4) e a pílula de progestágeno isolado é segura no pós-TEP (categoria 2), não depende da anatomia uterina e ainda reduz o sangramento.

Raciocínio clínico

A escolha contraceptiva aqui exige cruzar três filtros independentes: segurança trombótica, viabilidade anatômica e controle do fluxo menstrual.

O primeiro filtro exclui o estrogênio: qualquer método combinado (como etinilestradiol + gestodeno) é categoria 4 da OMS em pacientes com antecedente de tromboembolismo venoso ou lúpus eritematoso sistêmico, pelo risco inaceitável de recorrência de eventos trombóticos arteriais e venosos.

O segundo filtro exclui os dispositivos intrauterinos: o útero didelfo apresenta duas cavidades endometriais distintas e colos separados ou fundidos, o que distorce a cavidade. A inserção de DIU de cobre ou SIU de levonorgestrel nessa anatomia é classificada como categoria 4 da OMS pelo risco elevado de perfuração, expulsão e falha contraceptiva (já que uma das cavidades ficaria desprotegida).

O terceiro filtro favorece a pílula de progestágeno isolado (como o desogestrel 75 mcg/dia): é categoria 2 no histórico de TEP (os benefícios superam amplamente os riscos teóricos), atua por via sistêmica dispensando a anatomia da cavidade e promove amenorreia ou hipomenorreia na maioria das usuárias, aliviando o fluxo menstrual aumentado.

Por que acontece

O estrogênio eleva a síntese hepática de fatores pró-coagulantes (II, VII, VIII, X e fibrinogênio) e reduz anticoagulantes naturais (como a proteína S e antitrombina), amplificando o risco trombótico em quem já tem dano endotelial ou histórico de trombose. Os progestágenos isolados, em doses contraceptivas orais, não exercem esse impacto pró-trombótico clinicamente relevante.

Conduta

Prescrever pílula de progestágeno isolado em uso contínuo (desogestrel 75 mcg/dia por via oral, no mesmo horário todos os dias), orientando sobre o padrão inicial de sangramento irregular (spotting), que costuma evoluir para amenorreia ou sangramento escasso. Alternativamente, o implante subdérmico de etonogestrel também seria categoria 2 pela OMS.

Métodos combinados (orais, injetáveis mensais, adesivo transdérmico e anel vaginal) não devem ser prescritos em hipótese alguma, pelo risco trombótico. Dispositivos intrauterinos não devem ser inseridos diante de anomalias müllerianas que distorçam a cavidade endometrial.

Como isso cai nas provas

As questões de critérios de elegibilidade da OMS testam o cruzamento de contraindicações clínicas e anatômicas. As confusões mais comuns envolvem:

• –Trombose prévia × Progestágenos: método combinado com estrogênio é categoria 4, mas progestágenos isolados orais ou subdérmicos são categoria 2 (permitidos).
• –Malformação uterina com distorção cavitária × DIU/SIU: métodos intrauterinos tornam-se categoria 4 (contraindicação absoluta de inserção), enquanto métodos hormonais sistêmicos mantêm sua elegibilidade inalterada.
• –DIU de cobre × Sangramento intenso: o DIU de cobre é categoria 1 para trombose (livre de hormônios), mas piora clinicamente o volume do fluxo menstrual e a dismenorreia.