Uma mulher de 35 anos é encaminhada ao ambulatório de referência de um hospital de atenção secundária, em função de queixas de nervosismo, insônia e tremores. A paciente nega dor na região cervical, assim como linfonodomegalias palpáveis. Nega, também, quadros infecciosos recentes. Ao exame físico, a paciente exibe fácies basedoweana típica, extremidades quentes e úmidas, taquicardia (120 batimentos por minuto) e hipertensão arterial sistólica isolada (164 × 78 mmHg). No exame da tireoide, nota-se pequeno aumento de tamanho, não nodular e sem sopro local à ausculta. Diante desse quadro, visando confirmar a hipótese diagnóstica, a conduta do médico deve ser a solicitação do exame de
A captação de iodo radioativo (RAIU) é um exame útil quando há dúvida diagnóstica entre tireoidite e doença de Graves com TRAb negativo ou indisponível, mas não é a primeira linha atual frente à alta disponibilidade e acurácia do TRAb sérico.
A ultrassonografia com Doppler pode avaliar o padrão vascular glandular ("inferno tireoidiano"), mas não é o exame confirmatório etiológico de primeira escolha quando se pode dosar o anticorpo específico.
A PAAF é indicada para a avaliação citopatológica de nódulos com critérios ultrassonográficos de suspeita de malignidade, não tendo papel no bócio difuso sem nódulos da doença de Graves.
A dosagem de anticorpos estimuladores do receptor de TSH (TRAb) confirma de forma rápida, sensível e específica o diagnóstico de doença de Graves.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Hipertireoidismo e Tireotoxicose
O que decide a resposta
"Fácies basedoweana típica, extremidades quentes e úmidas, taquicardia (120 batimentos por minuto)" associadas a "pequeno aumento de tamanho, não nodular". O conjunto de tireotoxicose clínica com bócio difuso e manifestações oftalmopáticas (fácies basedowiana/oftalmopatia) define a principal hipótese como doença de Graves, cuja confirmação etiológica padrão-ouro inicial é a pesquisa de TRAb (anticorpo antirreceptor de TSH).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta síndrome de tireotoxicose clássica em mulher jovem: hipermetabolismo, hiperatividade simpática e bócio difuso sem nódulos ou dor. A presença da fácies basedowiana (retração palpebral, proptose/olhar espantado) aponta diretamente para a etiologia autoimune da doença de Graves.
O que mais entra no diferencial? Tireoidite subaguda de De Quervain cursa com dor cervical importante e VHS muito elevado, ambos negados no relato. Bócio multinodular tóxico (doença de Plummer) e adenoma tóxico cursam com nódulo palpável ao exame físico, o que foi explicitamente descartado.
Para confirmar que a etiologia do hipertireoidismo é a doença de Graves de forma não invasiva e rápida, a dosagem sérica do TRAb é o exame de escolha inicial.
Por que acontece
Na doença de Graves, autoanticorpos da classe IgG (TRAb) ligam-se aos receptores de TSH nas células foliculares tireoidianas, estimulando continuamente a síntese e a secreção dos hormônios tireoidianos (T3 e T4), além de promover hipertrofia e hiperplasia folicular difusa (bócio).
Conduta
Segundo as diretrizes da American Thyroid Association (ATA) e da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM), a confirmação diagnóstica da doença de Graves pode ser feita pela dosagem do TRAb sérico (sensibilidade e especificidade > 95%).
O tratamento farmacológico inicial de escolha para controle do hipertireoidismo de Graves é o metimazol (dose de 10 a 30 mg/dia em tomada única), associado a betabloqueador (como propranolol 20-40 mg a cada 6-8h) para controle rápido dos sintomas adrenérgicos até o restabelecimento do eutireoidismo.
A PAAF não deve ser solicitada em tireotoxicose com bócio difuso homogêneo, pois sua indicação é restrita à investigação de nódulos tireoidianos suspeitos de malignidade.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência na diferenciação entre as causas de tireotoxicose e suas condutas investigativas:
- –Tireoidite subaguda vs. Doença de Graves: a tireoidite apresenta dor na região anterior do pescoço, VHS elevado e captação de iodo (RAIU) muito baixa/suprimida (< 2-5%), enquanto na doença de Graves o bócio é indolor e a captação de iodo é alta e difusa.
- –Nódulo tireoidiano hiperfuncionante (adenoma tóxico) vs. Bócio difuso tóxico (Graves): o discriminador ao exame físico é a palpação de nódulo único versus aumento glandular difuso e simétrico, além da ausência de oftalmopatia/TRAb no adenoma tóxico.
Para memorizar
- –Tireotoxicose + bócio difuso + oftalmopatia = Doença de Graves
- –Exame laboratorial confirmatório e inicial: dosagem de TRAb
- –Ausência de dor cervical afasta tireoidite subaguda de De Quervain
- –PAAF está contraindicada na ausência de nódulos suspeitos
- –Primeira linha terapêutica clínica: metimazol (exceto no 1º trimestre gestacional, onde se usa propiltiouracila)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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