O que decide a resposta

"Dor epigástrica e retroesternal em queimação, diária, nos últimos 5 meses (...) tosse e rouquidão pela manhã (...) melhora parcial dos sintomas com IBP". Diante de um quadro clínico altamente sugestivo de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) com sintomas refratários parciais ao IBP e manifestações atípicas, o primeiro exame diagnóstico a ser realizado para avaliar dano mucoso e afastar complicações é a Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta a tríade clássica de sintomas típicos (pirose/queimação retroesternal e regurgitação/piora ao decúbito e pós-prandial) associada a manifestações extraesofágicas (tosse e rouquidão matinal). Ele já realizou teste terapêutico com IBP empírico por 4 semanas sem resolução completa.

O passo seguinte na investigação é documentar o acometimento esofágico. A EDA é o método inicial de escolha: ela permite identificar e graduar a esofagite erosiva (classificação de Los Angeles), diagnosticar complicações como estenose péptica e esôfago de Barrett, além de excluir diagnósticos diferenciais da síndrome dispéptica, como a doença ulcerosa péptica e neoplasias.

A pHmetria esofágica de 24 horas é o padrão-ouro funcional para quantificar a exposição ácida, mas é reservada para quando a EDA é normal (DRGE não erosiva) e persiste a dúvida diagnóstica, ou na avaliação pré-operatória de cirurgia antirrefluxo. A EDA precede a pHmetria em qualquer algoritmo de investigação.

Por que acontece

A incompetência da barreira antirrefluxo (relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior e obesidade aumentando a pressão intra-abdominal) permite que o conteúdo gástrico ácido e péptico entre em contato prolongado com a mucosa esofágica.

Isso gera inflamação epitelial visível à endoscopia e microaspiração / estímulo vagal reflexo, explicando a tosse e o acometimento laríngeo.

Conduta

A conduta propedêutica inicial neste cenário, conforme a Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG) e o Consenso Brasileiro de DRGE, é a solicitação de Endoscopia Digestiva Alta (EDA).

O que NÃO fazer: não se deve indicar diretamente pHmetria ou manometria antes da avaliação endoscópica da mucosa esofágica, nem manter a troca empírica indefinida de IBP sem exame estrutural prévio em paciente com resposta parcial e sintomas crônicos.

Como isso cai nas provas

O tema costuma aparecer avaliando a sequência da propedêutica diagnóstica e a diferenciação entre exames estruturais e funcionais:

• –EDA vs. pHmetria de 24 horas: o discriminador é que a EDA é sempre o primeiro exame estrutural (para ver erosão, Barrett ou úlcera); a pHmetria entra se a EDA for normal e a dúvida persistir, ou no pré-operatório.
• –DRGE vs. Doença Ulcerosa Péptica: o discriminador é a relação com a alimentação e o alívio/piora — a úlcera duodenal melhora tipicamente com a ingestão e piora horas depois (em jejum), enquanto a DRGE piora no pós-prandial imediato e ao decúbito dorsal.
• –DRGE vs. Acalásia / Distúrbios Motores: o discriminador é a manometria esofágica, indicada primariamente na disfagia ou no preparo cirúrgico, mas sem papel no diagnóstico isolado de refluxo.