O que decide a resposta

"A diarreia tem 2 anos de evolução, sendo, às vezes, intercalada por períodos de constipação intestinal", "dor abdominal recorrente que sempre alivia com a evacuação" e "nunca foi despertada do sono em função da diarreia".

A combinação de dor abdominal associada à alteração do hábito intestinal por tempo prolongado, associada à ausência de sinais de alarme e à colonoscopia normal, preenche com precisão os critérios de Roma IV para síndrome do intestino irritável.

Raciocínio clínico

Nossa paciente preenche os critérios diagnósticos clássicos: dor abdominal crônica recorrente (pelo menos 1 dia por semana nos últimos 3 meses, com início dos sintomas há ≥ 6 meses), associada à evacuação e à alteração da consistência/frequência das fezes (padrão misto, alternando diarreia e constipação).

O que mais poderia ser? O histórico familiar positivo acende o alerta para doença inflamatória intestinal (doença de Crohn ou retocolite ulcerativa), mas a ausência de sintomas noturnos, a falta de sangue/muco/pus, a manutenção do peso e a colonoscopia endoscopicamente normal afastam essas hipóteses.

Uma síndrome disabsortiva (como a doença celíaca ou insuficiência pancreática exócrina) produziria esteatorreia — explicitamente negada ("fezes não flutuam"), acompanhada de emagrecimento ou carências nutricionais, achados ausentes nesta paciente eutrófica.

Por que acontece

A síndrome do intestino irritável é um distúrbio da interação cérebro-intestino caracterizado por hipersensibilidade visceral e dismotilidade. Estímulos mecânicos normais, como a distensão gasosa ou fecal da alça, são percebidos pelo sistema nervoso central como dor ou desconforto, que cessa com a descompressão promovida pela evacuação.

Conduta

A abordagem de primeira linha recomendada pela diretriz do American College of Gastroenterology (ACG 2021) baseia-se na relação médico-paciente e em mudanças de estilo de vida, incluindo dieta com baixo teor de carboidratos fermentáveis (*dieta low-FODMAP***) e prática regular de atividade física.

Para o controle da dor em cólica, prescrevem-se antiespasmódicos (como hioscina ou pinavério). Nos casos refratários com predomínio de dor, moduladores do eixo neural como os antidepressivos tricíclicos (ex.: amitriptilina 10-25 mg/dia à noite) são a escolha de maior evidência.

O que NÃO fazer: solicitar repetidas tomografias, colonoscopias seriadas ou exames invasivos adicionais na ausência de novos sinais de alarme, conduta que reforça a ansiedade do paciente e não altera o desfecho.

Como isso cai nas provas

Este tema aparece tipicamente como um diagnóstico diferencial em que o trabalho é reconhecer a presença dos critérios funcionais e a ausência de sinais de alarme. Duas confusões clássicas:

• –Doença Inflamatória Intestinal: discriminador = sinais de alarme (diarreia noturna, sangramento retal, perda ponderal inexplicada, febre, PCR/calprotectina fecal elevadas ou lesões na mucosa).
• –Síndrome de Má Absorção: discriminador = esteatorreia (fezes volumosas, brilhantes, fétidas e que boiam no vaso), associada a déficit ponderal e alterações laboratoriais de desnutrição/anemia.