Uma paciente de 34 anos, solteira, G2P2A0C0, com ligadura tubária há 4 anos, sem parceria sexual, e sem uso de outros métodos contraceptivos, apresenta aumento de volume menstrual nos últimos 6 ciclos, associado a aumento do período menstrual de 3 para 7 dias. Refere a presença há 5 dias, de sangramento excessivo com coágulos, e aumento do volume há 6 horas, associado à dor abdominal em cólica, astenia, cansaço e fraqueza. A paciente nega possuir doenças prévias ou fazer uso de medicamentos. Apresenta-se em regular estado geral, descorada +/4+, desidratada +/4+, com pressão arterial de 80 x 50 mmHg, frequência cardíaca de 108 batimentos por minuto, sem outras alterações. Ao exame especular, observa-se grande quantidade de sangue saindo pelo orifício cervical externo, e parede vaginal íntegra. Diante disso, o médico de família e comunidade inicia a hidratação com soro fisiológico 0,9%, 1000 mL intravenoso, e solicita a remoção da paciente para o serviço de urgência. Com base nesse quadro, quais devem ser, respectivamente, os primeiros exames complementares e a terapêutica medicamentosa inicial a serem ofertados à paciente?
O hemograma avalia a repercussão da perda sanguínea (anemia), o TSH investiga disfunção endocrinológica comum, a USG transvaginal rastreia alterações anatômicas (PALM), e o acetato de medroxiprogesterona atua promovendo a hemostasia endometrial no quadro agudo.
Avaliação de função hepática (TGO/TGP) não faz parte da abordagem de primeira linha do sangramento uterino anormal, e o desogestrel isolado não é a droga de primeira escolha para conter o sangramento grave em fase aguda.
O ácido mefenâmico (AINE) reduz a perda menstrual em casos leves a moderados no longo prazo, mas é insuficiente para controlar sangramento uterino agudo e grave com instabilidade hemodinâmica.
Dosagens de FSH e LH não são exames iniciais no sangramento agudo, e o diclofenaco sódico não possui eficácia hemostática necessária para o controle de sangramento uterino volumoso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › PALM-COEIN › Sangramento Uterino Anormal — Abordagem
O que decide a resposta
"Aumento de volume menstrual nos últimos 6 ciclos [...] presença há 5 dias de sangramento excessivo com coágulos [...] PA 80 x 50 mmHg, FC 108 bpm". Temos um quadro de sangramento uterino anormal (SUA) agudo e grave com repercussão hemodinâmica. A propedêutica inicial exige avaliar a repercussão com hemograma, rastrear causas estruturais com ultrassonografia transvaginal e disfunção tireoidiana com TSH, associando o controle hormonal inicial com progestagênio (como o acetato de medroxiprogesterona).
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sangramento uterino volumoso, crônico agudizado, gerando instabilidade clínica (taquicardia e hipotensão).
A investigação diagnóstica precisa percorrer a classificação FIGO (PALM-COEIN):
- –Hemograma: fundamental para quantificar a gravidade da anemia e orientar suporte transfusional.
- –Ultrassonografia transvaginal: método de imagem de primeira linha para avaliar causas estruturais (Pólipo, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/hiperplasia).
- –TSH: rastreia hipotireoidismo/hipertireoidismo como causa não estrutural (Endócrina/ovulatória).
No manejo terapêutico do sangramento agudo, após a estabilização hemodinâmica inicial, a medicação de escolha baseia-se em terapia hormonal para estancar o fluxo e estabilizar o endométrio (progestagênios em altas doses, estrogênio isolado ou contraceptivo oral combinado), além de antifibrinolíticos (ácido tranexâmico). Anti-inflamatórios isolados (como ácido mefenâmico ou diclofenaco) não controlam sangramentos volumosos com repercussão hemodinâmica.
Por que acontece
O progestagênio em dose elevada (como o acetato de medroxiprogesterona) age promovendo a decidualização e posterior atrofia do endométrio, cessando a proliferação desordenada e promovendo a hemostasia do leito vascular endometrial exposto.
Conduta
Conforme as diretrizes da FIGO e da FEBRASGO (2021/2023):
- –Suporte inicial: reposição volêmica com cristaloides intravenosos e avaliação de hemoderivados conforme a perda e resposta clínica.
- –Exames iniciais: hemograma completo, beta-hCG (mesmo com laqueadura prévia, embora improvável), TSH e USG transvaginal após estabilização.
- –Tratamento farmacológico agudo: acetato de medroxiprogesterona (10 a 20 mg/dia ou esquemas em doses maiores de ataque fracionadas), estrogênios conjugados intravenosos (se disponíveis) ou contraceptivo combinado oral de alta dose.
- –O que NÃO fazer: depender exclusivamente de AINEs em sangramentos com instabilidade hemodinâmica, pois a redução de fluxo gerada por eles (cerca de 20 a 30%) é insuficiente para o controle agudo de quadros graves.
Como isso cai nas provas
Sangramento Uterino Anormal costuma ser cobrado sob a lógica da classificação PALM-COEIN e na distinção entre abordagem ambulatorial crônica versus emergência aguda:
- –SUA crônico ovulatório vs. SUA agudo: no crônico, o foco é investigação etiológica e regulação do ciclo a longo prazo; no agudo com repercussão, o foco inicial imediato é ressuscitação hemodinâmica + hemostasia medicamentosa hormonal/antifibrinolítica.
- –Causas estruturais (PALM) vs. Não estruturais (COEIN): o USG transvaginal discrimina as causas anatômicas (pólipos, miomas e adenomiose), enquanto a dosagem hormonal (TSH/prolactina) e testes de coagulação investigam as disfunções sistêmicas.
Para memorizar
- –SUA com instabilidade: 1º Estabilizar (cristaloide/sangue) → 2º Hemostasia médica (hormonioterapia/antifibrinolítico)
- –Avaliação estrutural de 1ª linha: Ultrassonografia transvaginal
- –Exames laboratoriais iniciais indispensáveis: Hemograma + TSH (e beta-hCG em idade fértil)
- –Tratamento hormonal do SUA agudo: Progestagênios (ex.: acetato de medroxiprogesterona) ou estrogênio/ACO em altas doses
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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