O que decide a resposta

"É hipertensa em uso de medicação com níveis tensionais controlados" e solicita "um esquema hormonal de menor risco para o seu organismo", além de apresentar "última menstruação foi há 6 meses".

A via transdérmica (gel) do estrogênio é a escolha de menor risco trombótico e pressórico para pacientes hipertensas, e a progesterona natural micronizada tem o melhor perfil de segurança metabólica e vascular. Como a paciente está na perimenopausa (menstruou há 6 meses), o regime progestagênico cíclico é o indicado para manter o controle do ciclo e evitar sangramento irregular.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem indicação clássica de terapia hormonal (sintomas vasomotores e neuropsíquicos intensos que afetam a qualidade de vida) e está na janela de oportunidade (51 anos, menos de 10 anos de início dos sintomas).

A escolha do esquema ideal depende de três fatores:

• –Via do estrogênio: por ser hipertensa, o estrogênio transdérmico é superior ao oral, pois evita a primeira passagem hepática, não estimula a síntese de angiotensinogênio e fatores de coagulação, e não eleva a pressão arterial nem o risco de tromboembolismo venoso (TEV).
• –Tipo de progestagênio: como ela tem útero íntegro, a oposição endometrial é obrigatória. A progesterona micronizada natural é a mais segura em relação ao risco cardiovascular, metabólico e de câncer de mama quando comparada aos progestagênios sintéticos (como o acetato de medroxiprogesterona).
• –Regime (cíclico vs. contínuo): a paciente está em perimenopausa (última menstruação há 6 meses, ainda não completou 12 meses de amenorreia para menopausa definitiva). Nesse cenário, o esquema cíclico (progestagênio por 12 a 14 dias no mês) é preferível para induzir descamação programada e prevenir sangramentos de escape imprevisíveis.

Por que acontece

A administração oral de estrogênios passa pelo fígado (efeito de primeira passagem), onde induz a síntese de fibrinogênio, protrombina, fatores VII, VIII, X e angiotensinogênio, elevando o risco trombótico e pressórico.

A via transdérmica atinge a circulação sistêmica diretamente em níveis fisiológicos estáveis, minimizando essas alterações hepáticas e mantendo o risco de TEV equivalente ao basal.

Conduta

Segundo a FEBRASGO e a The North American Menopause Society (NAMS/The Menopause Society 2022/2023):

• –Para mulheres com fatores de risco cardiovascular (como hipertensão arterial controlada, diabetes, dislipidemia ou tabagismo) ou risco aumentado de TEV, prescrever 17-beta-estradiol transdérmico (gel a 0,5–1 mg/dia ou adesivo de 25–50 mcg/dia).
• –Associar proteção endometrial obrigatória para mulheres com útero: progesterona micronizada (100–200 mg/dia) ou didrogesterona, em esquema cíclico na perimenopausa ou contínuo na pós-menopausa estabelecida.

O que NÃO fazer: prescrever estrogênio oral (especialmente estrogênios equinos conjugados) isolado ou associado a acetato de medroxiprogesterona para pacientes hipertensas, devido ao maior impacto hemodinâmico e pró-trombótico.

Como isso cai nas provas

O tema Terapia Hormonal no Climatério costuma ser cobrado em cenários de escolha da via e contraindicações. As confusões clássicas são:

• –Via oral vs. Via transdérmica: a via transdérmica é mandatória em hipertensas, diabéticas, dislipidêmicas (hipertrigliceridemia) e pacientes com alto risco de TEV ou doença biliar. A via oral pode ser usada em pacientes jovens, hígidas e sem comorbidades cardiovasculares.
• –Esquema contínuo vs. Cíclico: a transição é definida pelo tempo de amenorreia. Menos de 1 ano de amenorreia (perimenopausa) = esquema cíclico (para evitar sangramento irregular frequente); mais de 1 ano de amenorreia (pós-menopausa) = esquema combinado contínuo (objetivando amenorreia definitiva).