O que decide a resposta

"Ao exame físico, apresenta escala de coma de Glasgow de 15, exames físico e neurológico normais e ausência de evidências de fratura de crânio" após "queda da própria altura". Nosso paciente preenche critérios de baixo risco de lesão intracraniana clinicamente importante (ciTBI) pela regra do PECARN, dispensando tomografia de crânio imediata.

Raciocínio clínico

O manejo do TCE leve na infância é guiado por regras de predição clínica validadas para evitar a exposição desnecessária à radiação ionizante. No algoritmo do PECARN para crianças com idade ≥ 2 anos, estratificamos o risco da seguinte forma:

• –Alto risco (TC recomendada, risco de ciTBI ~4,3%): Glasgow < 15, sinais de fratura de base de crânio (hemotímpano, olhos de guaxinim, sinal de Battle) ou alteração do estado mental (agitação, sonolência excessiva, perguntas repetitivas).
• –Risco intermediário (observação clínica vs. TC, risco de ciTBI ~0,9%): perda de consciência transitória, vômitos múltiplos, mecanismo de trauma grave ou cefaleia intensa progressiva.
• –Baixo risco (TC não indicada, risco de ciTBI < 0,05%): ausência de todos os fatores acima.

A criança de 4 anos caiu da própria altura (mecanismo não grave), tem Glasgow 15, exame neurológico impecável e apresentou apenas um episódio isolado de vômito imediatamente após o choro de dor. Logo, ela pertence à categoria de baixíssimo risco, na qual o risco de indução de neoplasia pela radiação supera largamente o risco de uma lesão intracraniana oculta.

Por que acontece

O cérebro em desenvolvimento tem maior sensibilidade à radiação ionizante e a calota craniana fina da criança confere maior dose absorvida por exame tomográfico. Um episódio de vômito isolado pós-trauma frequentemente decorre de reflexo vasovagal ou estímulo autonômico pelo choro e dor, não traduzindo hipertensão intracraniana quando o nível de consciência permanece perfeitamente preservado.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes da Academia Americana de Pediatria (AAP) e pelo ATLS 11ª edição (2025) é a observação clínica na unidade ou alta com orientações formais e por escrito aos responsáveis sobre sinais de alarme (sonolência excessiva, vômitos incoercíveis, convulsão ou assimetria pupilar).

O que NÃO fazer: não solicitar tomografia computadorizada de rotina nem radiografia simples de crânio. O raio-X expõe à radiação sem avaliar o parênquima encefálico e não altera a conduta no TCE leve.

Como isso cai nas provas

O TCE pediátrico costuma ser cobrado sob a forma de cenários de indicação ou contraindicação de neuroimagem. As principais confusões ocorrem entre:

• –TCE de baixo risco vs. TCE de risco intermediário: o discriminador é o número de vômitos e a presença de perda de consciência — vômito único isolado com Glasgow 15 não indica TC, enquanto vômitos persistentes/recorrentes ou perda de consciência documentada colocam o paciente na faixa de observação/imagem.
• –TC de crânio vs. Radiografia simples de crânio: o discriminador é a utilidade diagnóstica — a radiografia de crânio está em desuso na avaliação de rotina do TCE pediátrico; se houver suspeita clínica real de lesão intracraniana, o exame de escolha é a TC.