Um paciente de 87 anos, portador de hipertensão arterial sistêmica e de fibrilação atrial, comparece à unidade de emergência de um hospital terciário sentindo dor abdominal incapacitante e apresentando distensão abdominal há 1 dia. Ele relata que, por motivos de esquecimento, não toma seus medicamentos há, aproximadamente, 1 semana. Ao exame físico, apresenta regular estado geral, facies de dor, palidez, sudorese, desidratado. Abdome plano, levemente distendido, com dor difusa à palpação profunda e sem sinais de irritação peritoneal. Restante do exame sem alterações. Com relação a esse caso, assinale a opção que apresenta o método complementar mais sensível e específico para realizar o diagnóstico desse paciente.
O RX simples de abdome apresenta baixa sensibilidade e especificidade para isquemia mesentérica aguda, servindo apenas para excluir diagnósticos diferenciais grosseiros, como pneumoperitônio por perfuração ou distensão em alça fechada.
A desidrogenase lática (LDH), assim como o lactato e a leucocitose, é um marcador laboratorial inespecífico que frequentemente se altera em fases avançadas de necrose tecidual, não prestando para diagnóstico de confirmação ou planejamento cirúrgico.
A angiotomografia computadorizada com contraste intravenoso (fases arterial e portal) é o método complementar de escolha, com sensibilidade e especificidade superiores a 95%, permitindo identificar a falha de enchimento vascular, a perfusão da parede intestinal e complicações como pneumatose ou gás no sistema portal.
A ultrassonografia com Doppler das artérias viscerais sofre grande limitação técnica na urgência devido à interposição gasosa decorrente do íleo adinâmico e distensão abdominal, sendo reservada para triagem ambulatorial de isquemia crônica.
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Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Isquêmico › Isquemia Mesentérica Aguda
O que decide a resposta
"Dor abdominal incapacitante [...] sem sinais de irritação peritoneal" em um paciente idoso com "fibrilação atrial" que "não toma seus medicamentos há, aproximadamente, 1 semana".
Essa é a clássica dissociação entre dor intensa e exame físico inocente da isquemia mesentérica aguda de origem embólica. O método diagnóstico de escolha com maior acurácia (sensibilidade e especificidade > 95%) é a angiotomografia computadorizada de abdome com contraste.
Raciocínio clínico
Nosso paciente reúne o perfil perfeito de embolia de artéria mesentérica superior: cardiopatia emboligênica (FA), suspensão da anticoagulação e dor abdominal súbita desproporcional aos achados palpatórios iniciais.
O que mais poderia ser e por que descartamos?
- –Isquemia mesentérica crônica: cursa com dor pós-prandial ("angina intestinal") e emagrecimento progressivo por fobia alimentar, não com dor súbita e refratária de início agudo.
- –Colite isquêmica: decorre de hipoperfusão (baixo fluxo) no território da artéria mesentérica inferior, manifestando-se tipicamente com dor em cólica em cólon esquerdo associada a diarreia sanguinolenta (hematoquezia), em quadro autolimitado.
- –Abdome agudo perfurativo: causaria abdome em tábua e descompressão brusca evidente desde o início, ausentes aqui.
Para confirmar a isquemia mesentérica aguda e avaliar viabilidade de alça e sítio de oclusão arterial antes que haja necrose transmural irreversível, a angio-TC com protocolo vascular é mandatória e substitui a angiografia invasiva como exame inicial.
Por que acontece
A ausência de anticoagulação na fibrilação atrial predispõe à formação de trombos no átrio esquerdo, que embolizam diretamente para a artéria mesentérica superior devido ao seu trajeto anatômico de saída da aorta.
A isquemia atinge primeiro a mucosa e a submucosa (altamente metabólicas), gerando dor visceral intensa e hiperperistaltismo inicial sem que o peritônio parietal esteja inflamado — o que explica o abdome flácido e sem peritonite nas primeiras horas.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2022):
- –Ressuscitação volêmica vigorosa e correção de distúrbios hidroeletrolíticos;
- –Anticoagulação plena imediata com heparina não fracionada em bomba de infusão contínua (bolus de 80 UI/kg seguido de 18 UI/kg/h), salvo contraindicação absoluta;
- –Antibioticoterapia de amplo espectro com cobertura para Gram-negativos e anaeróbios (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h);
- –Tratamento cirúrgico de urgência (laparotomia com embolectomia e ressecção de alças inviáveis) ou terapia endovascular, a depender da viabilidade tecidual e estabilidade hemodinâmica.
O que NÃO fazer: postergar o exame definitivo ou a intervenção realizando métodos de baixa acurácia (como ultrassonografia ou RX simples) ou aguardar elevação de lactato para indicar conduta.
Como isso cai nas provas
O tema aparece frequentemente cobrando o método diagnóstico padrão de imagem ou a diferenciação de subtipos clínicos do abdome agudo vascular:
- –Isquemia Mesentérica Crônica: o discriminador é a cronologia — dor pós-prandial que surge 30 a 60 minutos após refeições associada a perda de peso crônica, enquanto a aguda é catastrófica e súbita.
- –Colite Isquêmica: o discriminador é a apresentação clínica com hematoquezia/diarreia com sangue e acometimento preferencial de áreas de fronteira vascular (ponto de Griffith e ponto de Sudeck), com diagnóstico de escolha feito por colonoscopia/retossigmoidoscopia, e não angio-TC de emergência.
Para memorizar
- –FA sem anticoagulação + dor desproporcional ao exame = embolia de artéria mesentérica superior
- –Exame padrão-ouro / de escolha: Angio-TC de abdome com contraste venoso
- –Exame físico inicialmente sem peritonite: mucosa isquêmica dói antes de o peritônio inflamar
- –Medidas iniciais: hidratação + heparinização plena + antibióticos + revascularização/cirurgia de emergência
- –Lactato e leucocitose elevados são achados tardios de necrose estabelecida
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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