O que decide a resposta

"Membrana timpânica à direita, que está abaulada... associada a alteração da região retroauricular, apresentando hiperemia e dor." A presença de otite média aguda (OMA) associada a sinais flogísticos retroauriculares fecha o diagnóstico de mastoidite aguda, a complicação supurativa intratemporal mais comum da OMA, exigindo internação hospitalar imediata e antibioticoterapia parenteral (ceftriaxone IV).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro febril com sonolência e prostração associado a achados otoscópicos clássicos de OMA (abaulamento e opacificação do tímpano). A extensão do processo inflamatório para o periósteo e células mastóideas é evidenciada pela dor e hiperemia retroauricular, definindo a mastoidite aguda.

O que elimina as outras hipóteses?

• –Dengue: a definição de caso suspeito de dengue pelo Ministério da Saúde exige febre sem foco infeccioso evidente. Como encontramos um foco bacteriano bacteriano nítido e grave (mastoidite), a suspeita de arbovirose é descartada.
• –Otite média aguda não complicada: seria tratada ambulatorialmente com amoxicilina oral, mas a presença de acometimento retroauricular indica complicação extracraniana e contraindica o manejo em domicílio.
• –Celulite/adenite retroauricular isolada: não apresentaria alteração estrutural no tímpano com abaulamento inflamatório agudo concomitante.

Por que acontece

A mucosa da orelha média é em continuidade direta com o antro e as células da mastoide. O acúmulo de secreção purulenta sob pressão na cavidade timpânica causa osteíte e erosão das trabéculas ósseas mastóideas, atingindo o periósteo retroauricular e gerando eritema, edema e dor local.

Conduta

Internação hospitalar imediata com ceftriaxone IV (50 a 100 mg/kg/dia) ou ampicilina-sulbactam IV, analgesia escalonada, hidratação venosa e avaliação pela Otorrinolaringologia (com indicação de tomografia computadorizada de mastoides e eventual miringotomia/timpanocentese para descompressão e cultura).

O que NÃO fazer: prescrever antibiótico oral (como amoxicilina-clavulanato) e liberar para seguimento ambulatorial em 48 horas. A mastoidite não tratada por via parenteral pode evoluir rapidamente com abscesso subperióstico, paralisia facial, labirintite, trombose de seio lateral ou meningite.

Como isso cai nas provas

Este assunto costuma aparecer como questão de conduta diante de complicações das infecções de vias aéreas superiores. Confusões clássicas:

• –OMA não complicada vs. Mastoidite aguda: o discriminador é a dor à palpação, eritema, edema ou apagamento do sulco retroauricular (sinal de Jacques). OMA trata com amoxicilina oral em casa; mastoidite exige internação e via parenteral.
• –Adenite retroauricular vs. Mastoidite: na adenite pura, a otoscopia é normal; na mastoidite, há abaulamento e opacificação timpânica associados.
• –Febre em período epidêmico: a presença de foco bacteriano definido exclui a classificação de caso suspeito inicial de dengue.