Paciente de 30 anos, sexo feminino, foi submetida a punção de veia jugular interna direita para início de nutrição parenteral hospitalar, em primeira tentativa, sem intercorrências. Foi acoplado o equipo com frasco de SF 0,9% 500 ml. O teste do retorno sanguíneo foi positivo. Percebeu-se, então, fluxo ascendente da coluna de sangue dentro do equipo. Nessa situação, qual deve ser a conduta subsequente?
A ultrassonografia é excelente para guiar a punção em tempo real e prevenir acidentes, mas, após a canulação arterial evidente pelo refluxo de alta pressão, o exame diagnóstico não deve postergar a retirada imediata do dispositivo e a compressão hemostática.
O fluxo retrógrado e ascendente de sangue pelo equipo indica que a punção atingiu a artéria carótida. Por se tratar de sítio anatômico compressível, a conduta correta e imediata é remover o dispositivo e manter compressão digital firme no local por 10 a 15 minutos.
A infusão de soluções em vaso arterial inadvertidamente puncionado é contraindicada, pois expõe o paciente a graves riscos vasculares e tromboembólicos, além de não tratar o problema da canulação arterial.
A radiografia de tórax de controle serve para avaliar o posicionamento da ponta do cateter venoso central e descartar pneumotórax após o término do procedimento venoso bem-sucedido; diante de punção arterial evidente, a prioridade absoluta é a retirada e a hemostasia imediata.
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Comentário
Cirurgia › Técnica Operatória › Acessos Venosos Centrais e Punções Profundas
O que decide a resposta
"Percebeu-se, então, fluxo ascendente da coluna de sangue dentro do equipo." A ascensão rápida do sangue contra a gravidade e contra a coluna hidrostática do frasco de soro denuncia que o vaso puncionado é de alta pressão — ou seja, ocorreu punção arterial inadvertida (artéria carótida comum) em vez de canulação da veia jugular interna. Como a carótida no trígono cervical é um vaso em sítio compressível, a conduta imediata é a retirada do dispositivo e compressão manual.
Raciocínio clínico
Durante a punção da veia jugular interna, a complicação imediata mais comum é a punção acidental da artéria carótida interna/comum, que corre em íntimo contato anatômico (paralela e póstero-medial à veia).
Em condições normais, a pressão venosa central situa-se entre 2 e 8 mmHg, sendo prontamente vencida pela pressão hidrostática de uma bolsa de soro suspensa a cerca de 1 metro de altura (~73 mmHg). Quando a coluna de sangue sobe de forma retrógrada pelo circuito, ela está impulsionada pela pressão arterial sistêmica média (70 a 100 mmHg), confirmando a via arterial.
Diante do reconhecimento precoce de punção arterial de vaso cervical:
- –Não se deve perder tempo aguardando radiografia ou ultrassonografia diagnóstica; a conduta de segurança é hemostática e imediata.
- –A artéria carótida é um sítio anatômico compressível. Deve-se remover prontamente a punção e aplicar compressão manual firme e contínua por 10 a 15 minutos, vigiando a via aérea quanto a hematomas compressivos.
Por que acontece
A pressão arterial média sistêmica (70 a 100 mmHg) supera com folga a pressão hidrostática exercida pelo frasco de soro suspenso, impulsionando o sangue em sentido retrógrado pelo equipo. No leito venoso normal, a pressão é baixa e o soro flui livremente em direção ao paciente por gravidade.
Conduta
Interrupção imediata da infusão, remoção da agulha/cateter e compressão manual direta no sítio de punção cervical por no mínimo 10 a 15 minutos, seguida de vigilância ativa para descartar hematomas cervicais expansivos.
O que NÃO fazer:
- –Jamais iniciar ou manter a infusão de soluções ou medicamentos (como SG 5% ou nutrição parenteral), sob alto risco de trombose arterial, necrose tecidual ou embolização vascular.
- –Não adiar a compressão local para solicitar exames complementares de imagem.
Como isso cai nas provas
Complicações mecânicas imediatas de acesso venoso central costumam ser exploradas diferenciando os sítios anatômicos e as condutas hemostáticas:
- –Punção inadvertida de carótida vs. punção de artéria subclávia: a artéria carótida fica em sítio compressível (conduta: retirar e comprimir), enquanto a artéria subclávia fica sob a clavícula e é não compressível (maior risco de hemotórax volumoso e hematoma profundo não contido).
- –Punção arterial vs. pneumotórax: o pneumotórax (mais frequente no acesso subclávio) manifesta-se com dor pleurítica, queda de saturação e murmúrio abolido, exigindo radiografia de tórax e eventual drenagem torácica.
Para memorizar
- –Sangue pulsátil ou ascendendo no equipo de infusão = punção arterial
- –Artéria carótida = sítio anatômico compressível
- –Conduta imediata: retirar a punção e comprimir por 10 a 15 min
- –Artéria subclávia = sítio não compressível (risco de hemotórax oculto)
- –Pressão arterial vence a coluna do frasco de soro; pressão venosa normal, não
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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