O que decide a resposta

"Mulher de 32 anos [...] dores generalizadas pelo corpo e dificuldade para dormir [...] acorda exausta [...] dor à pressão em diversos grupamentos musculares [...] exames laboratoriais, que resultaram normais, incluídos TSH, VHS e proteína C reativa".

Mulher jovem em idade reprodutiva com dor musculoesquelética difusa crônica, sono não reparador, pontos dolorosos à palpação e provas inflamatórias estritamente normais definem o diagnóstico clínico de fibromialgia.

Raciocínio clínico

O caso traz a tríade clássica da fibromialgia: dor crônica generalizada (> 3 meses), distúrbio do sono (sono não reparador/"acorda exausta") e fadiga/impacto funcional importante, sem qualquer evidência de lesão estrutural ou inflamatória periférica.

O diagnóstico diferencial deve percorrer:

• –Polimiosite: cursa com fraqueza muscular proximal simétrica (dificuldade para pentear o cabelo, subir escadas), habitualmente com pouca ou nenhuma dor, além de elevação acentuada de enzimas musculares (CPK) e provas inflamatórias.
• –Polimialgia reumática: acomete quase que exclusivamente pacientes com idade ≥ 50 anos (comum acima de 70 anos), manifestando-se por dor e rigidez matinal marcante em cinturas escapular e pélvica, associada a elevação dramática de VHS e PCR.
• –Síndrome da Fadiga Crônica: embora compartilhe sintomas, a queixa central que domina o quadro é a exaustão profunda e o mal-estar pós-esforço incapacitante, enquanto a dor difusa generalizada com tender points múltiplos é a marca registrada da fibromialgia.
• –Hipotireoidismo: pode dar mialgia difusa e astenia, mas foi descartado pelo TSH normal.

Por que acontece

A fibromialgia decorre de um fenômeno de sensibilização central no processamento e amplificação do estímulo doloroso no sistema nervoso central.

Há aumento de neurotransmissores pró-nociceptivos (como substância P e glutamato) e falha nas vias descendentes inibitórias da dor (noradrenérgicas e serotoninérgicas), gerando hiperalgesia e alodinia sem inflamação tecidual local.

Conduta

O tratamento segue as diretrizes da Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR) e da EULAR:

• –Não farmacológico (pilar fundamental): prática de exercício físico aeróbico regular de intensidade progressiva (como caminhada, hidroginástica ou natação) e Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) para manejo do estresse e catastrofização da dor.
• –Farmacológico (moduladores do SNC): inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (ex.: duloxetina 30–60 mg/dia) ou ligantes da subunidade alfa-2-delta dos canais de cálcio (ex.: pregabalina 150–450 mg/dia). Relaxantes musculares ou antidepressivos tricíclicos em baixa dose à noite (ex.: ciclobenzaprina ou amitriptilina 10–25 mg) são úteis para modular o sono.
• –O que NÃO fazer: evitar o uso de corticoides, anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) e opioides. Eles não atuam no mecanismo de dor central, não têm eficácia na fibromialgia e elevam riscos de efeitos adversos e dependência.

Como isso cai nas provas

O tema aparece com frequência como diagnóstico diferencial de dores musculoesqueléticas difusas. Os principais pontos de confusão:

• –Polimialgia Reumática: o discriminador é a idade (sempre ≥ 50 anos) e as provas inflamatórias acentuadamente elevadas (VHS/PCR), enquanto na fibromialgia o laboratório é normal e a faixa etária é mais jovem.
• –Polimiosite: o discriminador é a fraqueza motora proximal verdadeira e a CPK elevada, ausentes na fibromialgia (que tem dor, mas preserva força e enzimas).
• –Artrite Reumatoide: o discriminador é a presença de sinovite/bloqueio articular verdadeiro com acometimento articular periférico simétrico, ausente na fibromialgia.