O que decide a resposta

"Desde o início da gestação, a paciente já tinha tratado 4 vezes os mesmos sintomas" em uma paciente com "25 semanas de gestação".

A presença de ≥ 4 episódios em 12 meses fecha o diagnóstico de candidíase vulvovaginal recorrente (CVVR). O detalhe determinante é o estado gestacional: na gravidez, antifúngicos orais são terminantemente contraindicados, exigindo indução prolongada tópica (10 a 14 dias) seguida de manutenção tópica por 6 meses.

Raciocínio clínico

Nossa paciente reúne a tríade clássica de candidíase: prurido vulvar intenso, fissuras/eritema e corrimento branco grumoso em placas aderidas. O diabetes mellitus descompensado e a própria gestação são fatores predisponentes diretos para a proliferação fúngica.

O que mais poderia ser descartado no diferencial?

• –Vaginose bacteriana: o corrimento seria fluido, branco-acinzentado, com odor fétido e ausência de sinais inflamatórios francos (sem fissuras ou eritema intenso).
• –Tricomoníase: o corrimento costuma ser amarelo-esverdeado e bolhoso, com colo em framboesa e pH vaginal > 4,5.

Identificada a recorrência (pelo menos 4 episódios no ano), o tratamento deve ser dividido em fase de indução (para remissão clínica e micológica) e fase de manutenção (para evitar recidivas). Como a paciente está grávida, a via oral está suspensa, restando o esquema tópico prolongado com azólico.

Por que acontece

O hiperestrogenismo gestacional e a glicosúria/hiperglicemia do diabetes aumentam o depósito de glicogênio no epitélio vaginal. Isso serve de substrato para a multiplicação de Candida albicans, cuja invasão tecidual e liberação de toxinas deflagram intensa resposta imune local, com fissuras, edema e prurido.

Conduta

Segundo as diretrizes da FEBRASGO e do CDC:

• –Fase de indução: miconazol creme vaginal a 2% (ou outro derivado imidazólico tópico) por 10 a 14 dias contínuos, ao deitar.
• –Fase de manutenção: miconazol creme vaginal tópico 2 vezes por semana, durante 6 meses.

O que NÃO fazer: não prescrever fluconazol, itraconazol ou qualquer azólico por via oral durante a gestação. A exposição aos antifúngicos orais no período gestacional está associada a risco aumentado de abortamento espontâneo e malformações fetais (anomalias craniofaciais e esqueléticas).

Como isso cai nas provas

O tema de candidíase recorrente costuma aparecer em questões de conduta com foco em dois discriminadores principais:

• –Gestante vs. Não gestante com CVVR: na mulher não grávida, a conduta de escolha é fluconazol 150 mg VO nos dias 1, 4 e 7 (indução) e 150 mg VO semanal por 6 meses (manutenção); na gestante, a via oral é estritamente proibida e substitui-se pelo esquema tópico (miconazol 10-14 dias + 2x/semana por 6 meses).
• –Candidíase vs. Vaginose bacteriana: o discriminador rápido é o pH vaginal (candidíase mantém pH normal ≤ 4,5; vaginose bacteriana eleva o pH para > 4,5) e a presença de prurido/inflamação exuberante na candidíase.