O que decide a resposta

"Abaulamento abaixo do ligamento inguinal à direita, irredutível", associado a vômitos, distensão e parada de eliminação de gases em mulher de 47 anos. A topografia abaixo do ligamento inguinal define a hérnia femoral (crural), diferenciando-a das hérnias inguinais (que se localizam acima do ligamento). A irredutibilidade com quadro obstrutivo e sem sinais inflamatórios locais ou peritonite caracteriza o encarceramento.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro clássico de abdome agudo obstrutivo (dor em cólica, vômitos, distensão, parada de eliminação de flatos e fezes) secundário a uma hérnia complicada. O passo fundamental é a diferenciação anatômica do sítio herniário:

O ligamento inguinal é a linha divisória anatômica de ouro. Hérnias que se exteriorizam acima do ligamento inguinal são inguinais (seja direta pelo trígono de Hesselbach ou indireta pelo anel inguinal profundo). Hérnias que surgem abaixo do ligamento inguinal, pelo canal femoral (medial aos vasos femorais), são femorais.

A cicatriz cirúrgica subcostal direita decorre de uma provável colecistectomia prévia aberta, não tendo relação de continuidade com a tumoração na virilha, o que descarta hérnia incisional. Como a massa é irredutível, há obstrução mecânica e não há sinais de sofrimento de alça (pele sem eritema, Blumberg negativo), o diagnóstico é de encarceramento agudo.

Por que acontece

O canal femoral é um espaço rígido e estreito, delimitado pelo ligamento inguinal, ligamento lacunar, ligamento pectíneo (de Cooper) e veia femoral. Por ter margens ósseas e ligamentares inextensíveis, o anel femoral atua como um estrangulador natural do conteúdo herniado, conferindo à hérnia femoral a maior taxa de encarceramento e estrangulamento entre todas as hérnias da parede abdominal.

Conduta

A conduta é a internação imediata e abordagem cirúrgica de urgência (não se deve tentar redução manual vigorosa devido ao risco de perfuração ou redução em bloco de alça já isquêmica).

As opções de acesso incluem a via anterior pré-peritoneal (técnica de Nyhus ou McVay) ou a via laparoscópica/robótica (TAPP ou TEP) se o abdome não estiver excessivamente distendido. Caso haja suspeita ou confirmação intraoperatória de necrose de alça intestinal, realiza-se enterectomia com anastomose primária e evita-se o uso de próteses sintéticas convencionais em campo grosseiramente contaminado.

Como isso cai nas provas

O tema hérnias da virilha é cobrado de forma anatômica e sindrômica. As principais confusões ocorrem entre:

• –Hérnia Femoral vs. Hérnia Inguinal (Indireta ou Direta): o discriminador absoluto é o ligamento inguinal — a hérnia femoral projeta-se estritamente abaixo dele, medial aos vasos femorais, enquanto as inguinais localizam-se acima do ligamento.
• –Hérnia Encarcerada vs. Hérnia Estrangulada: o discriminador é a isquemia tecidual. O encarceramento cursa com irredutibilidade e obstrução; o estrangulamento soma sinais flogísticos locais (hiperemia, calor, dor desproporcional), febre, leucocitose com desvio e irritação peritoneal.
• –Hérnia Incisional: o discriminador é a presença do defeito exatamente sob ou adjacente a uma cicatriz cirúrgica prévia, o que não ocorre na fossa oval/canal femoral deste caso.