Homem de 75 anos foi levado ao serviço de urgência devido a confusão mental. Os familiares relataram que o homem é diabético (em uso de metformina 500 mg 2 vezes ao dia) e tabagista (1 maço a cada 2 dias). Informaram que ele está no quarto dia de pós-operatório de colecistectomia por via laparoscópica e recebera alta no segundo dia de pós-operatório, evoluindo bem. Contudo, ontem, tinha apresentado episódio de confusão mental, trocando os nomes dos filhos e esquecendo se havia jantado ou não. Hoje, pela manhã, apresentou quadro semelhante de confusão mental, relatando já ter tomado o café da manhã, mesmo sem tê-lo feito. No exame, apresenta-se consciente, com pontuação de 14 na Escala de Coma de Glasgow. Sua temperatura é de 38,6 °C, pulso de 120 batimentos por minuto, 26 incursões respiratórias por minuto, saturação de O2 de 93% com cateter nasal de oxigênio. Na ausculta pulmonar, apresentou crepitações em base direita. Sua pressão arterial é de 96 × 60 mmHg. Sem alterações na ausculta cardíaca. Abdome normotenso, indolor, sem visceromegalias, com ferida cirúrgica em bom estado, sem secreção purulenta. No caso apresentado, a conduta a ser adotada é
O paciente apresenta sepse com qSOFA de 3 pontos (taquipneia, hipotensão e alteração do sensório), exigindo internação hospitalar imediata e medicação parenteral, sendo contraindicado o tratamento ambulatorial via oral.
O quadro clínico e o exame físico indicam sepse secundária à pneumonia pós-operatória, cuja conduta padrão é internação, estratificação laboratorial com culturas e início rápido de antibiótico intravenoso.
O abdome encontra-se indolor e a ferida operatória está em bom estado, tornando a tomografia abdominal desnecessária neste momento; além disso, a conduta negligencia a antibioticoterapia essencial para o foco pulmonar evidente.
A confusão mental do paciente é um quadro de delirium decorrente da infecção pulmonar e da sepse; a prioridade absoluta é o tratamento da causa infecciosa de base, e não a sedação com antipsicótico.
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Comentário
Cirurgia › Cuidados e Complicações Pós-Operatórias › Febre e Complicações Sistêmicas Pós-operatórias
O que decide a resposta
"No quarto dia de pós-operatório", "crepitações em base direita", "temperatura é de 38,6 °C", "26 incursões respiratórias por minuto" e "pressão arterial é de 96 × 60 mmHg". O paciente tem uma pneumonia pós-operatória complicando com sepse.
A conta do qSOFA fecha com 3 pontos (FR ≥ 22 [26 irpm], PAS ≤ 100 [96 mmHg] e alteração do nível de consciência [Glasgow 14]), o que impõe internação imediata, coleta de exames e antibiótico parenteral rápido.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um idoso no 4º DPO de cirurgia abdominal que evolui com febre, taquipneia, necessidade de oxigênio suplementar e delirium. O exame físico aponta diretamente para o tórax (crepitações em base direita), enquanto o abdome está inocente (indolor e ferida limpa).
O que mais poderia ser considerado no pós-operatório?
- –Atelectasia: causa mais comum de febre precoce (DPO 1-2), mas no 4º DPO com estertores localizados, febre alta e instabilidade, trata-se de infecção estabelecida (pneumonia bacteriana).
- –Coleção intra-abdominal ou fístula: cursaria com dor abdominal, distensão, peritonismo ou alteração na ferida operatória — o abdome aqui está completamente flácido e indolor.
- –Evento neurológico primário (como AVE): a confusão mental flutuante no idoso febril é a manifestação clássica de delirium secundário a processo infeccioso sistêmico, e não uma lesão focal do SNC.
A gravidade clínica e os critérios de sepse tornam obrigatórias a internação hospitalar, a investigação complementar laboratorial/radiológica e a antibioticoterapia intravenosa imediata.
Por que acontece
A manipulação cirúrgica associada à anestesia geral, dor e repouso no leito reduzem a expansão da caixa torácica e o reflexo de tosse, favorecendo o acúmulo de secreções e a proliferação bacteriana no parênquima pulmonar. A liberação de citocinas inflamatórias sistêmicas (IL-1, IL-6, TNF-α) causa disfunção endotelial, vasodilatação (hipotensão) e neuroinflamação, expressa clinicamente no idoso como delirium.
Conduta
Internação hospitalar e protocolo de sepse (Surviving Sepsis Campaign 2026):
- –Coleta imediata de culturas (dois pares de hemoculturas) e exames laboratoriais (lactato, hemograma, gasometria, função renal).
- –Início de antimicrobiano intravenoso na primeira hora, com cobertura empírica adequada para pneumonia hospitalar/pós-operatória.
- –Ressuscitação volêmica guiada por metas caso haja hipoperfusão ou persistência de hipotensão.
- –Radiografia ou tomografia de tórax para avaliar a extensão da consolidação pulmonar.
O que NÃO fazer: prescrever antibioticoterapia oral em regime ambulatorial (o paciente preenche critérios de gravidade) ou focar em sedação/neuroléptico isolado para a confusão mental sem tratar o gatilho infeccioso.
Como isso cai nas provas
Complicações infecciosas no pós-operatório costumam ser cobradas com base na cronologia clássica da febre:
- –Atelectasia: ocorre tipicamente nas primeiras 24–48 horas (DPO 1–2), melhora com fisioterapia respiratória e estímulo à deambulação, sem sepse grave associada.
- –Infecção de Sítio Cirúrgico: manifesta-se classicamente a partir do 5º ao 7º DPO com dor local, hiperemia, edema e saída de secreção purulenta na incisão cirúrgica, achados ausentes neste paciente.
Para memorizar
- –Febre no DPO 3-5 com crepitações e hipoxemia = pneumonia pós-operatória
- –Idoso com infecção grave manifesta sepse como delirium
- –qSOFA ≥ 2 (Glasgow < 15, FR ≥ 22, PAS ≤ 100) = alto risco e indicação mandatória de internação
- –Conduta: hemoculturas + exames laboratoriais + antimicrobiano IV precoce
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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