O que decide a resposta

"Eco endometrial heterogêneo de 36 mm (...) com lesão hiperecoica de contornos regulares na cavidade uterina." O achado ultrassonográfico intrauterino bem delimitado associado a sangramento uterino anormal em mulher jovem define a suspeita de pólipo endometrial, cuja propedêutica e tratamento padrão-ouro se dão por histeroscopia.

Raciocínio clínico

Nossa paciente jovem apresenta sangramento uterino anormal (menorragia) de evolução crônica (8 meses) e exame físico normal. O rastreio cervical veio benigno e o volume uterino é estritamente normal (88 cm³), o que afasta causas miometriais volumosas difusas.

A chave está na cavidade endometrial: há espessamento focal/heterogêneo de 36 mm à custa de uma formação hiperecoica e regular. No sistema PALM-COEIN de causas estruturais de sangramento uterino anormal, a lesão hiperecoica intracavitária típica corresponde ao pólipo endometrial (P).

No diagnóstico diferencial:

• –Miomatose uterina submucosa (L-submucoso): classicamente se apresenta como nódulo hipoecoico (e não hiperecoico) que causa atenuação sonora e distorção da cavidade, sendo avaliado por histeroscopia e não por laparoscopia.
• –Câncer ou hiperplasia atípica de endométrio: rara aos 23 anos e sem fatores de risco metabólicos descritos, apresentando-se ao ultrassom como espessamento difuso, mal delimitado e com vascularização desordenada ao Doppler.
• –Patologia cervical: o preventivo veio benigno e a alteração visualizada está dentro do corpo uterino, não no colo.

Por que acontece

O pólipo endometrial resulta da proliferação focal excessiva e desordenada das glândulas e do estroma endometriais ao redor de um eixo vascular central. Como essa estrutura vascularizada é friável e responde de maneira incompleta à descamação cíclica da progesterona, ela sangra de forma irregular e aumenta o volume e a duração do fluxo menstrual.

Conduta

A conduta padrão indicada pelo Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas (ACOG) e pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO) para lesões intracavitárias sintomáticas é a histeroscopia diagnóstica e cirúrgica (polipectomia).

O procedimento permite a visualização direta da cavidade uterina, a ressecção completa da lesão sob visão direta e o envio da peça para estudo histopatológico obrigatório.

O que NÃO fazer: curetagem uterina às cegas ou biópsia por aspiração (Pipelle) como conduta definitiva, pois essas técnicas têm baixa sensibilidade para lesões focais/móveis e risco aumentado de ressecção incompleta ou falso-negativo.

Como isso cai nas provas

Pólipo endometrial costuma ser cobrado associando a descrição ultrassonográfica clássica à indicação de histeroscopia. O tema se confunde com:

• –Mioma submucoso: o discriminador ultrassonográfico é a ecogenicidade — o mioma é uma lesão hipoecoica com sombra acústica posterior, enquanto o pólipo é tipicamente hiperecoico e homogêneo dentro do endométrio.
• –Câncer de endométrio: o discriminador é a faixa etária e o padrão ultrassonográfico — neoplasia maligna é clássica da pós-menopausa (com endométrio > 4 a 5 mm) e apresenta vascularização caótica ao Doppler, enquanto o pólipo em jovem exibe contornos regulares e pedículo vascular único.