O que decide a resposta

"Quadro neurológico de instalação abrupta havia cerca de 2 horas" associado a "tomografia computadorizada de crânio (...) sem anormalidades aparentes".

A conta do tempo decide a elegibilidade: 2 horas de história até a admissão + 45 minutos até o resultado do exame = 2 horas e 45 minutos de evolução, dentro da janela estrita de ≤ 4,5 horas para terapia trombolítica venosa com alteplase (rtPA) ou tenecteplase. A ausência de sangramento na imagem e a pressão arterial de 160 × 100 mmHg (abaixo do limiar de < 185 × 110 mmHg) liberam a infusão imediata.

Raciocínio clínico

O paciente apresenta um déficit neurológico focal agudo com história de fibrilação atrial sem anticoagulação efetiva prévia (estava apenas em uso de antiarrítmico), o que torna o acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) cardioembólico a principal hipótese diagnóstica.

O diagnóstico diferencial imediato na sala de emergência é o AVC hemorrágico, prontamente afastado pela tomografia sem sangue.

Outro diagnóstico diferencial mandatório é a hipoglicemia (stroke mimic), excluída pela glicemia capilar de 320 mg/dL. Embora haja hiperglicemia, ela não contraindica a trombólise e deve ser manejada com insulina regular subcutânea ou venosa contínua para alvo entre 140 e 180 mg/dL, evitando-se quedas bruscas.

A pressão arterial de 160 × 100 mmHg não exige redução medicamentosa imediata, pois não atinge o corte de contraindicação (≥ 185 × 110 mmHg) e garante a perfusão da área de penumbra. A cardioversão da arritmia é contraindicada neste momento pelo risco iminente de novo tromboembolismo sem anticoagulação prévia documentada.

Por que acontece

A oclusão arterial aguda gera uma área central de infarto definitivo cercada por tecido hipoperfundido, mas ainda viável, chamada zona de penumbra isquêmica.

O rtPA atua convertendo plasminogênio em plasmina, que cliva a rede de fibrina do trombo obstrutivo, restabelecendo o fluxo sanguíneo microvascular a tempo de salvar esses neurônios em sofrimento antes que ocorra necrose tecidual irreversível.

Conduta

Alteplase intravenosa (rtPA) na dose de 0,9 mg/kg (máximo de 90 mg), administrando-se 10% da dose em bólus em 1 minuto e os 90% restantes infundidos em 60 minutos, conforme as diretrizes da AHA/ASA e da Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares.

Como alternativa moderna já aceita nas diretrizes, a tenecteplase (TNK) em bólus único (0,25 mg/kg) também é recomendada.

Antiplaquetários (AAS) ou anticoagulantes plenos não devem ser iniciados nas primeiras 24 horas após a trombólise.

Para a prevenção secundária futura, após a estabilização da fase aguda e controle de neuroimagem, a anticoagulação oral será mandatória — com anticoagulante oral direto (DOAC) preferencialmente —, já que nosso paciente possui indicação formal com escore CHA₂DS₂-VA = 4 (hipertensão, diabetes, idade 63 anos [0 ponto na faixa 65-74] e AVCi recente [+2 pontos]), de acordo com a Diretriz Brasileira de Fibrilação Atrial (SBC, 2025).

Como isso cai nas provas

• –AVC Isquêmico versus AVC Hemorrágico: a clínica neurológica focal pode ser idêntica; o que define a conduta trombolítica e separa os dois é o laudo da tomografia de crânio sem contraste, que descarta hiperdensidade (sangue) aguda.
• –Manejo pressórico no candidato a trombólise versus não candidato: para receber rtPA, a meta é PA < 185 × 110 mmHg; no paciente que não vai trombolisar, a PA só é tratada na fase hiperaguda se ultrapassar ≥ 220 × 120 mmHg.
• –Janela terapêutica: trombólise endovenosa tem janela de até 4,5 horas do início dos sintomas; a trombectomia mecânica para oclusão de grande vaso pode ser estendida até 24 horas em casos selecionados por critérios clínicos e de imagem de perfusão.