O que decide a resposta

"Aumento do volume do testículo direito, indolor, associado a sensação de 'caroço' endurecido, há seis meses" associado a ultrassonografia com "lesão de aproximadamente 2 cm, com bordas irregulares e de aspecto heterogêneo, com calcificações numerosas".

Em homem jovem (31 anos), toda massa testicular sólida, endurecida e indolor é neoplasia maligna de testículo até que se prove o contrário. O achado ultrassonográfico de lesão intraparenquimatosa heterogênea com microcalcificações sela a suspeita clínica.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um adulto jovem na faixa etária clássica dos tumores de células germinativas (15 a 35 anos), apresentando queixa arrastada e assintomática de nodulação pétrea restrita ao testículo.

O que mais poderia ser e por que eliminamos os diferenciais?

• –Torção do cordão espermático: cursa com dor testicular excruciante de início súbito (horas de evolução), elevação do testículo e ausência de fluxo ao Doppler. Nosso caso tem seis meses e é indolor.
• –Orquiepididimite: manifesta-se com dor aguda/subaguda, febre, sinais flogísticos escrotais, hipervascularização ao Doppler e espessamento inflamatório do epidídimo. Não forma lesão sólida crônica indolor com calcificações isolada no parênquima.
• –Hérnia inguinoescrotal: massa que se exterioriza pelo anel inguinal externo, frequentemente redutível ou expansível com manobra de Valsalva, permitindo a palpação do testículo subjacente normal (sinal do pinçamento da túnica vaginal).

Por que acontece

Os tumores testiculares originam-se em sua maioria das células germinativas e crescem no interior do parênquima testicular sem distender a túnica albugínea de forma aguda, o que explica a ausência de dor. O crescimento desordenado celular provoca áreas de necrose central, neovascularização irregular e deposição de microcalcificações distróficas visíveis ao ultrassom.

Conduta

A conduta mandatória diante da suspeita é a orquiectomia radical por via inguinal com clampeamento precoce do cordão espermático.

Antes da abordagem cirúrgica, devem-se coletar os marcadores tumorais séricos: alfa-fetoproteína (AFP), subunidade beta do hCG e desidrogenase lática (DHL), além de solicitar tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve para estadiamento.

O que NÃO fazer: nunca realizar biópsia transescrotal percutânea ou incisional, pois a violação da via linfática escrotal altera a drenagem do tumor para linfonodos inguinais, disseminando a neoplasia.

Como isso cai nas provas

O tumor de testículo costuma aparecer como caso clínico para diagnóstico direto ou para cobrança de conduta diagnóstica/terapêutica. Principais confusões conceituais:

• –Orquiepididimite: o discriminador é a presença de dor aguda/subaguda, febre, disúria e alívio da dor à elevação testicular (sinal de Prehn positivo), enquanto o câncer é insidioso, indolor e forma nódulo sólido.
• –Torção testicular: o discriminador é o tempo de evolução de horas, dor súbita e ausência de fluxo vascular ao Doppler, exigindo distorção e fixação cirúrgica imediata.