O que decide a resposta

"Logo nos primeiros minutos após iniciada a HD, o paciente passou a apresentar quadro de hipotensão arterial, flush facial e sibilância."

O início hiperagudo (primeiros 2 a 30 minutos) somado a manifestações clássicas de anafilaxia/anafilactoidia fecha o diagnóstico de reação ao dialisador tipo A, historicamente deflagrada pelo óxido de etileno residual utilizado na esterilização das linhas e capilares.

Raciocínio clínico

O paciente urêmico grave inicia a terapia dialítica e apresenta colapso cardiovascular associado a sinais evidentes de liberação de histamina (rubor cutâneo e broncoespasmo com sibilância).

Por que não os outros diagnósticos?

• –Síndrome do desequilíbrio dialítico: surge mais tardiamente (meio para o final da sessão ou horas após) em pacientes com ureia muito elevada e manifesta-se por sintomas neurológicos (cefaleia, náuseas, confusão, convulsões) secundários a edema cerebral osmótico. Não causa sibilância nem flush.
• –Hipotensão por ultrafiltração: depende da perda volêmica acumulada ao longo das horas de diálise. Não ocorre nos primeiros minutos e não gera broncoespasmo.
• –Embolia pulmonar gasosa: manifesta-se por dispneia súbita, tosse, dessaturação e cianose durante a manipulação do cateter, sem o componente de hipersensibilidade sistêmica.

Por que acontece

O óxido de etileno residual presente nas fibras do dialisador atua como alérgeno, induzindo degranulação maciça de mastócitos e basófilos (por mecanismo IgE-mediado ou ativação direta do complemento).

Os mediadores liberados (histamina, leucotrienos e citocinas) causam vasodilatação periférica com choque distributivo e broncoconstrição aguda.

Conduta

A conduta imediata mandatória é interromper a hemodiálise e NÃO devolver o sangue contido no circuito extracorpóreo, pois reinfundi-lo administraria uma carga ainda maior do alérgeno ao paciente.

Administrar adrenalina 0,5 mg IM (1:1.000) na face anterolateral da coxa como droga de primeira linha, suporte de oxigênio e expansão volêmica com cristaloide, associando anti-histamínicos e corticoide EV.

Para as sessões subsequentes, utilizar dialisadores biocompatíveis esterilizados por outros métodos (como radiação gama ou vapor) e realizar lavagem prévia (priming) vigorosa do sistema.

Como isso cai nas provas

Intercorrências agudas na hemodiálise costumam ser cobradas com foco no momento de aparecimento e nos sistemas acometidos. As principais confusões são:

• –Síndrome do Desequilíbrio Dialítico: discriminador = sintomas exclusivamente neurológicos (cefaleia, agitação, convulsão) e surgimento no final/pós-sessão, decorrente da redução rápida da ureia plasmática.
• –Reação ao dialisador Tipo B: discriminador = início mais insidioso (após 30 a 60 minutos), menos grave, cursando com dor torácica e dor lombar inespecíficas por ativação do complemento.
• –Hipotensão intradialítica pura: discriminador = ausência de manifestações alérgicas (flush, sibilância), ocorrendo por taxa de ultrafiltração elevada em relação ao tempo de sessão.