Em atendimento em unidade de saúde da família, você atende pela primeira vez uma mulher, com 32 anos, parda, mãe de dois filhos. Ela se encontra assintomática e realizou exames laboratoriais de hemograma colesterol total e frações, glicemia e perfil hormonal tireoidiano, que resultaram normais. Mostrou, ainda, um ultrassom cervical recente, que evidencia um nódulo sólido, no 1/3 superior do lobo direito da tireoide, com 1 cm, espongiforme, sem calcificações, mais largo que alto e de limites precisos. Seu exame físico confirmou os achados ultrassonográficos. Nesse caso, a conduta mais apropriada é
A terapia com levotiroxina para supressão do TSH está proscrita no manejo de nódulos benignos eutireoidianos, pois é ineficaz para redução do volume e acarreta riscos de osteoporose e arritmias cardíacas (como fibrilação atrial).
A cirurgia está reservada para casos com suspeita ou confirmação de malignidade na PAAF (Bethesda V ou VI), sintomas compressivos locais ou bócio mergulhante/volumoso, o que não ocorre na paciente assintomática com nódulo de 1 cm de aspecto benigno.
O aspecto espongiforme confere baixíssimo risco de malignidade. Para nódulos com essa característica, a PAAF só é indicada a partir de 2,0 cm; abaixo disso, o manejo padrão é a observação com controle clínico e ultrassonográfico periódico.
A PAAF em nódulos espongiformes está indicada apenas para lesões ≥ 2,0 cm (conforme a diretriz da ATA) ou ≥ 2,5 cm (conforme o ACR TI-RADS). Como o nódulo mede 1,0 cm, a biópsia é desnecessária.
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Comentário
Clínica Médica › Tireoide › Nódulo Tireoidiano e Tireoidites
O que decide a resposta
"Nódulo [...] com 1 cm, espongiforme, sem calcificações, mais largo que alto e de limites precisos." O aspecto espongiforme confere padrão de baixíssimo risco de malignidade (< 3%), para o qual as diretrizes recomendam observação e só indicam punção aspirativa por agulha fina (PAAF) se o nódulo atingir ≥ 2,0 cm (limiar ATA) ou ≥ 2,5 cm (limiar ACR TI-RADS).
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem função tireoidiana normal (TSH e hormônios normais) e um nódulo tireoidiano assintomático de 1,0 cm.
A decisão de puncionar ou acompanhar um nódulo de tireoide baseia-se na combinação entre o seu tamanho e a sua estratificação de risco ultrassonográfica:
- –Alto risco (nódulo sólido hipoecogênico com microcalcificações, mais alto que largo ou margens irregulares): PAAF se ≥ 1,0 cm.
- –Risco intermediário (sólido hipoecogênico sem fatores de alto risco): PAAF se ≥ 1,0 cm a 1,5 cm.
- –Baixo risco (iso ou hiperecoico): PAAF se ≥ 1,5 cm.
- –Muito baixo risco (espongiforme): PAAF apenas se ≥ 2,0 cm, ou apenas acompanhamento.
Como o nódulo mede apenas 1,0 cm e é espongiforme, não há indicação de biópsia e muito menos de cirurgia.
Por que acontece
O padrão espongiforme resulta da aglomeração de múltiplos microcistos coloides separados por septos finos dentro do parênquima, simulando uma esponja. Essa arquitetura reflete hiperplasia folicular adenomatoide benigna, apresentando probabilidade de malignidade próxima a zero.
Conduta
Seguimento clínico e ultrassonográfico periódico (repetir ultrassonografia em 12 a 24 meses), de acordo com a diretriz da American Thyroid Association (ATA 2015/2023) e o consenso do Departamento de Tireoide da SBEM.
Não realizar PAAF em nódulos espongiformes menores que 2,0 cm (ou < 2,5 cm no ACR TI-RADS), pois o procedimento agrega custos, desconforto e risco de resultados indeterminados sem benefício clínico.
Nunca prescrever levotiroxina para "supressão hormonal" com intuito de reduzir o nódulo: a terapia supressiva é ineficaz para sumir com nódulos e causa tireotoxicose exógena, arritmias e osteopenia.
Como isso cai nas provas
O tema aparece como tomada de conduta diante do ultrassom de tireoide. As bancas colocam nódulos no limiar de 1,0 cm para testar se você conhece os critérios ultrassonográficos de benignidade versus suspeição:
- –Nódulo espongiforme vs. Nódulo sólido hipoecogênico com microcalcificações: o espongiforme é de baixíssimo risco (PAAF só ≥ 2,0 cm); o sólido com microcalcificações é de alto risco (PAAF se ≥ 1,0 cm).
- –Nódulo cístico puro: 100% benigno; PAAF só se for sintomático para esvaziamento, independentemente do tamanho.
Para memorizar
- –Padrão espongiforme = padrão ultrassonográfico de baixíssimo risco (< 3% de malignidade)
- –Nódulo espongiforme só vai para PAAF se medir ≥ 2,0 cm
- –Nódulos de alto risco (microcalcificações, mais alto que largo, margens irregulares) = PAAF se ≥ 1,0 cm
- –Nódulo cístico simples = benigno, não punciona para citologia
- –Supressão com levotiroxina para nódulo eutireoidiano está formalmente proscrita
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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