O que decide a resposta

"Espessamento de cólon descendente e abscesso pericolônico de 6 cm" em paciente hemodinamicamente estável e com "ausência de líquido livre e gás na cavidade peritoneal".

A conta aqui é direta: o diâmetro de corte do abscesso na diverticulite aguda é de ≥ 3 a 4 cm. Coleções abaixo desse limiar respondem apenas a antimicrobianos; coleções de 6 cm exigem associação mandatória de antibioticoterapia venosa e drenagem percutânea guiada por imagem.

Raciocínio clínico

Estamos diante de um quadro de diverticulite aguda complicada (classificação de Hinchey modificada: estágio Ib/II). O paciente apresenta inflamação em fossa ilíaca esquerda confirmada por tomografia, sem sinais de peritonite generalizada e com parâmetros vitais preservados.

O que mais poderia ser avaliado na conduta?

• –Manejo ambulatorial com antibiótico oral: exclusivo para diverticulite aguda não complicada (Hinchey 0 ou Ia) em pacientes sem comorbidades graves e clinicamente bem.
• –Antibioticoterapia venosa exclusiva: reservada para abscessos pequenos (< 3 a 4 cm) ou fleimão/espessamento parietal isolado. Com 6 cm, a falha do tratamento conservador isolado é alta.
• –Cirurgia de urgência (Hartmann): indicada apenas se houver peritonite purulenta/fecal difusa (Hinchey III e IV), pneumoperitônio volumoso, sepse refratária ou falha/inacessibilidade da drenagem percutânea.

Como nosso paciente está estável e o abscesso é volumoso porém localizado, a drenagem percutânea controla a sepse local, "esfria" o abdome e evita uma colostomia de urgência com alta morbimortalidade.

Por que acontece

A microperfuração do divertículo foi bloqueada pelas estruturas vizinhas (epíplon e mesocólon), impedindo o extravasamento difuso mas acumulando secreção purulenta.

Dentro de uma coleção de 6 cm, a circulação tecidual é nula no centro da cavidade, impedindo que os antibióticos atinjam concentração inibitória mínima eficaz; o esvaziamento mecânico é indispensável para o controle da carga bacteriana.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS 2020):

• –Internação hospitalar e dieta zero inicial.
• –Antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para bacilos Gram-negativos e anaeróbios entéricos (ex.: Ceftriaxona 1 a 2 g IV 1×/dia associada a Metronidazol 500 mg IV de 8/8h, ou Piperacilina-Tazobactam 4,5 g IV de 6/6h).
• –Drenagem percutânea do abscesso guiada por tomografia computadorizada ou ultrassonografia.
• –Colonoscopia de intervalo após 6 a 8 semanas da resolução do quadro agudo para descartar neoplasia colorretal subjacente.

O que NÃO fazer: indicar laparotomia de urgência de imediato em paciente estável sem peritonite difusa, pois a cirurgia em vigência de inflamação aguda severa eleva drasticamente as taxas de complicação e colostomia definitiva.

Como isso cai nas provas

Diverticulite aguda costuma ser cobrada pela classificação de Hinchey e pela definição da conduta de acordo com a gravidade tomográfica. O examinador explora três cenários clássicos:

• –Diverticulite com abscesso pequeno (< 3 a 4 cm): o discriminador para indicar ou não drenagem é o tamanho da coleção — menor que 3 a 4 cm recebe apenas antibiótico venoso; maior ou igual a 3 a 4 cm exige drenagem associada.
• –Diverticulite com peritonite generalizada (Hinchey III/IV): o discriminador é a presença de ar livre subdiafragmático/líquido difuso e choque/instabilidade, que exigem intervenção cirúrgica imediata (cirurgia de Hartmann ou ressecção com anastomose primária).
• –Apendicite aguda: quadro clínico similar de abdome agudo inflamatório, diferenciado pela topografia da dor (fossa ilíaca direita) e ausência de divertículos na parede cólica à tomografia.