O que decide a resposta

"Lactente de 40 dias de vida", "vômitos são em jato, não biliosos e ocorrem sempre após as mamadas" e "oliva palpável". A combinação de vômitos alimentares pós-prandiais na faixa de 3 a 6 semanas de vida com palpação da massa pilórica fecha a suspeita inequívoca de estenose hipertrófica de piloro (EHP). O método de imagem de escolha para confirmação é a ultrassonografia de abdome.

Raciocínio clínico

O caso traz o perfil epidemiológico e clínico clássico da estenose hipertrófica de piloro: lactente jovem (pico entre a 3ª e a 8ª semana), vômitos não biliosos em jato e perda de peso/desidratação progressiva. A presença da "oliva pilórica" no hipocôndrio direito é o achado semiológico patognomônico.

No diagnóstico diferencial:

• –Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE): os vômitos não costumam ser em jato, não há massa palpável e a progressão para desidratação grave com alcalose hipoclorêmica é incomum.
• –Obstrução intestinal neonatal (como atresia duodenal ou má rotação com volvo): o vômito costuma ser bilioso (obstrução abaixo da ampola de Vater) e se manifesta precocemente nos primeiros dias de vida.
• –Atresia de esôfago: regurgitação de saliva e engasgos ocorrem imediatamente após o nascimento, antes de qualquer mamada bem-sucedida.

Para confirmar a EHP, a ultrassonografia é o padrão-ouro por ter sensibilidade e especificidade próximas a 100%, sem emitir radiação ionizante e sem exigir sedação ou contrastes.

Por que acontece

Ocorre hipertrofia e hiperplasia das camadas musculares circular e longitudinal do piloro, estreitando e alongando a luz do canal pilórico.

Isso gera uma obstrução mecânica progressiva ao esvaziamento gástrico; o estômago tenta vencer a barreira aumentando a peristalse (visível no andar superior) e, ao falhar, ejeta o conteúdo gástrico retrógrado e com força (vômito em jato), sem bile porque a obstrução é proximal à papila duodenal maior.

Conduta

O diagnóstico ultrassonográfico é firmado quando a espessura da musculatura pilórica é ≥ 3 mm e o comprimento do canal pilórico é ≥ 14-17 mm.

Antes de qualquer intervenção cirúrgica, a prioridade absoluta é a ressuscitação volêmica e correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos (tipicamente alcalose metabólica hipoclorêmica e hipocalêmica). A cirurgia é eletiva após a correção metabólica.

O tratamento definitivo é a piloromiotomia a Fredet-Ramstedt (por via aberta ou laparoscópica). Não se deve levar a criança à sala de cirurgia desidratada ou descompensada metabolicamente pelo risco de arritmias e depressão respiratória intraoperatória.

Como isso cai nas provas

EHP costuma aparecer como diagnóstico clínico-radiológico direto ou na cobrança do preparo pré-operatório (correção metabólica antes do corte). Confusões comuns:

• –Obstrução intestinal neonatal baixa/média: o discriminador absoluto é o aspecto bilioso do vômito (se for verde/bilioso, a obstrução é pós-ampular, como na atresia duodenal ou volvo de intestino médio; na EHP o vômito é puramente gástrico/lácteo).
• –Intussuscepção intestinal: ocorre em lactentes mais velhos (geralmente 5 a 9 meses), com fezes em "geleia de framboesa" e dor em cólica paroxística intratável.