O que decide a resposta

"Puérpera [...] no 1º dia após cesariana, apresentou insuficiência respiratória aguda grave [...] secundária à covid-19 [...] e evoluiu para óbito". O óbito ocorreu no puerpério imediato (dentro do período de até 42 dias pós-parto) decorrente de uma doença infecciosa sistêmica agravada pelas alterações fisiológicas do ciclo gravídico-puerperal, o que define categoricamente uma morte materna obstétrica indireta.

Raciocínio clínico

A definição de morte materna (OMS e Ministério da Saúde) abrange o óbito de uma mulher durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, por qualquer causa relacionada com ou agravada pela gravidez ou por medidas tomadas em relação a ela, excetuando-se causas acidentais ou incidentais.

O passo seguinte é classificar o óbito entre direto e indireto:

A causa direta decorre de complicações obstétricas exclusivas do ciclo gravídico-puerperal (intervenções, omissões, condutas inadequadas ou eventos intrínsecos à gestação, como hemorragia pós-parto, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e infecção puerperal).

A causa indireta resulta de doenças pré-existentes ou desenvolvidas durante a gravidez que não decorrem de causas obstétricas diretas, mas que foram agravadas pela sobrecarga fisiológica da gestação ou do puerpério. Como a COVID-19 é uma patologia infecciosa intercorrente cujo curso clínico desfavorável sofre influência direta do estado gravídico-puerperal, o óbito é classificado como morte materna indireta.

Por que acontece

As adaptações imunológicas e cardiopulmonares da gestação e do puerpério imediato (elevação diafragmática, redução da capacidade residual funcional e modulação da imunidade celular) aumentam a suscetibilidade à hipoxemia e à evolução desfavorável em infecções virais respiratórias como a COVID-19 e o Influenza.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2021/2023) para manejo da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em gestantes e puérperas, o manejo exige internação precoce, monitorização intensiva, suporte ventilatório protetor e corticoterapia sistêmica quando há necessidade de oxigenoterapia suplementar.

A vacinação profilática contra COVID-19 e Influenza é formalmente indicada no pré-natal para prevenir formas graves e reduzir a mortalidade materna indireta.

Não se deve postergar a intubação orotraqueal em caso de fadiga respiratória por receio do puerpério ou do pós-operatório recente, visto que a hipoxemia materna refratária impõe rápida falência de múltiplos órgãos.

Como isso cai nas provas

O tema mortalidade materna costuma ser cobrado sob a forma de classificação de casos clínicos ou definição dos indicadores epidemiológicos da Razão de Mortalidade Materna (RMM). Duas confusões recorrentes:

• –Morte materna direta: decorre de complicação obstétrica intrínseca. O discriminador é a etiologia do agravo (pré-eclâmpsia, atonia uterina e sepse puerperal são diretas; infecções virais intercorrentes e cardiopatias congênitas são indiretas).
• –Causa acidental ou incidental: ocorre no período gravídico-puerperal, mas não guarda relação nem é agravada pelo estado fisiológico da mulher. O discriminador é o nexo com a gestação (homicídio, suicídio e atropelamento não entram na conta da morte materna clássica).