Uma paciente de 62 anos de idade foi encaminhada ao ambulatório de nefrologia de um hospital universitário para ajuste no tratamento anti-hipertensivo, em razão de suposta nefropatia hipertensiva estágio 3. A paciente tem hipertensão arterial sistêmica (HAS) há longa data e faz tratamento com hidroclorotiazida 25 mg/dia e anlodipino 10 mg duas vezes ao dia. Recentemente, seus exames de sangue revelaram pequena retenção de escórias nitrogenadas, sendo o cálculo estimado da taxa de filtração glomerular de 54 ml/min/1,73 m2. Exame urinário revelou a presença de microalbuminúria (120 mg/g de creatinina em amostra isolada de urina; valor de referência: até 30 mg/g de creatinina na urina). No exame físico, os níveis tensionais se encontravam em 150 x 90 mmHg no membro superior (MS) direito e em 148 x 92 mmHg no MS esquerdo. Considerando-se o risco cardiovascular da paciente, os níveis tensionais observados na consulta e a presença de dano renal crônico em estágio 3 (da classificação KDIGO — do inglês Kidney Disease: Improving Global Outcomes), em relação ao esquema terapêutico em curso, a conduta correta seria
A paciente tem DRC estágio 3a com microalbuminúria (A2) e hipertensão não controlada. A introdução de IECA ou BRA fecha o esquema de primeira linha e atua diretamente reduzindo a pressão intraglomerular e a perda renal.
A troca de tiazídico por diurético de alça é indicada quando a TFGe cai abaixo de 30 ml/min/1,73 m² ou se houver hipervolemia evidente. Além disso, a dose de anlodipino já está no limite superior usual.
A espironolactona é indicada no 4º passo (hipertensão resistente), que só se caracteriza após o uso concomitante de três classes fundamentais em doses otimizadas (IECA/BRA + BCC + tiazídico).
A paciente está com níveis tensionais acima da meta (< 130/80 mmHg) e sem o fármaco de maior impacto na nefroproteção (IECA ou BRA), sendo imperativo o ajuste medicamentoso.
Esta é uma das 195 questões de hipertensão arterial sistêmica no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Clínica Médica › Hipertensão Arterial Sistêmica › Tratamento Anti-hipertensivo
O que decide a resposta
"Taxa de filtração glomerular de 54 ml/min/1,73 m2", "microalbuminúria (120 mg/g de creatinina)" e "níveis tensionais se encontravam em 150 x 90 mmHg" em uso de dois fármacos (hidroclorotiazida e anlodipino).
A presença de doença renal crônica com albuminúria e pressão arterial acima da meta (< 130/80 mmHg) torna mandatória a adição de um bloqueador do sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECA ou BRA), completando a tripla terapia e conferindo proteção renal e cardiovascular.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta DRC estágio 3a (KDIGO G3aA2) com microalbuminúria confirmada e controle pressórico inadequado. Ela já utiliza um bloqueador dos canais de cálcio (BCC) e um diurético tiazídico, mas falta a classe basilar para qualquer hipertenso com acometimento renal: a inibição do SRAA.
Avaliando as opções e condutas:
- –IECA ou BRA: é a conduta de escolha. Além de somar eficácia no controle da PA para atingir o alvo < 130/80 mmHg, reduz a proteinúria e retarda a progressão para estágios mais graves de DRC.
- –Troca por diurético de alça: o diurético tiazídico mantém sua eficácia anti-hipertensiva enquanto a TFGe estiver acima de 30 ml/min/1,73 m². A troca por furosemida é reservada para TFGe < 30 ou presença de sobrecarga volêmica evidente.
- –Espironolactona: é a medicação de escolha para hipertensão resistente (4º passo), definição que exige o uso otimizado e regular de três classes distintas (obrigatoriamente incluindo IECA/BRA, BCC e tiazídico).
Por que acontece
A angiotensina II promove vasoconstrição preferencial da arteríola eferente glomerular, elevando a pressão intraglomerular.
O uso de IECA ou BRA promove vasodilatação da arteríola eferente, o que reduz a hipertensão capilar intraglomerular, diminuindo o extravasamento de proteínas (albuminúria) e a sobrecarga mecânica sobre os néfrons remanescentes.
Conduta
Adicionar IECA (ex.: enalapril 10 a 20 mg/dia) ou BRA (ex.: losartana 50 a 100 mg/dia), associando mudança no estilo de vida com restrição de sódio (< 2 g/dia de sódio ou < 5 g/dia de sal). A meta pressórica para pacientes com DRC e albuminúria é < 130/80 mmHg, conforme a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 e as diretrizes do KDIGO.
Reavaliar função renal (creatinina/TFGe) e potássio sérico em 1 a 2 semanas após o início do IECA/BRA. Um aumento de creatinina de até 30% em relação ao basal é esperado pelo efeito hemodinâmico e não indica suspensão da droga.
O que NÃO fazer: nunca associar IECA + BRA simultaneamente (o duplo bloqueio aumenta risco de hipercalemia e injúria renal aguda sem benefício clínico adicional).
Como isso cai nas provas
- –Indicação de diurético de alça na DRC: o discriminador clássico para trocar hidroclorotiazida/clortalidona por furosemida é a TFGe < 30 ml/min/1,73 m² ou congestão clínica evidente; com TFGe de 54 ml/min/1,73 m², o tiazídico continua sendo a escolha.
- –Definição de Hipertensão Resistente: o discriminador para introduzir o 4º fármaco (espironolactona) é a refratariedade a 3 classes de primeira linha em doses plenas, sendo obrigatoriamente um IECA/BRA + BCC + diurético tiazídico.
Para memorizar
- –Hipertenso com DRC + albuminúria = IECA ou BRA é mandatório
- –Meta de PA na DRC (e geral na diretriz 2025) = < 130/80 mmHg
- –Tiazídico funciona até TFGe ≥ 30 ml/min/1,73 m²; abaixo disso (ou com congestão) entra diurético de alça
- –Elevação de creatinina até 30% pós-IECA/BRA é tolerada e esperada
- –Nunca associar IECA e BRA juntos
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
Faça as 195 questões de hipertensão arterial sistêmica no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- DANTE · SP · 2026 · Questão 13Mulher de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 8 anos, em uso de metformina, apresenta pressões arteriais de consultório persistentemente…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 6Homem de 58 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há 10 anos, apresenta pressão arterial de 150 x 92 mmHg em exame de monitorização ambulatorial de…
- FELUMA · MG · 2026 · Questão 19Paciente do sexo masculino, 46 anos de idade, assintomático, é encaminhado após aferições de pressão arterial elevadas em consultas de rotina. Nega…
- FMABC · SP · 2026 · Questão 11As diretrizes clínicas para Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) são periodicamente atualizadas. Em 2025, a Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC)…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 21Um homem de 65 anos de idade, diabético, com DRC estágio 4 (TFG estimada 28 ml/min/1,73 m²) e hipertenso relatou possuir arritmia há anos, bem como…
- FMJ · SP · 2026 · Questão 83Um homem de 53 anos de idade era acometido por asma desde a infância e relata hipertensão há 10 anos. Na última prescrição, constavam os medicamentos…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos