Um homem de 65 anos compareceu a unidade de pronto atendimento, por apresentar dispneia, tosse e febre de 38,6 °C com início há 48 horas. Sua frequência respiratória está em 26 incursões respiratórias por minuto e sua saturação de O2 é de 88% em ar ambiente. No exame do tórax, o paciente apresentou expansão torácica, sons respiratórios e frêmito toracovocal diminuídos à esquerda, além de macicez à percussão na porção inferior de hemitórax esquerdo. Espera-se encontrar o seguinte resultado na radiografia de tórax desse paciente:
O exame físico evidencia síndrome de derrame pleural (FTV diminuído + macicez + MV diminuído), cuja imagem radiológica clássica é a opacificação da área acometida com obliteração do seio costofrênico.
A hipertransparência radiológica decorre do aumento do conteúdo aéreo (como no pneumotórax ou no enfisema bolhoso), situações que cursam com timpanismo/hipersonoridade à percussão, e não macicez.
A linha pleural visível com ausência de trama vascular periférica é o achado característico do pneumotórax, que se manifestaria com timpanismo e não com macicez.
As linhas horizontais na periferia pulmonar correspondem às linhas B de Kerley, típicas de edema pulmonar intersticial por congestão venocapilar, sem relação direta com a síndrome de derrame pleural isolada descrita.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Pulmonares Intersticiais › Avaliação Radiológica Pulmonar
O que decide a resposta
"Sons respiratórios e frêmito toracovocal diminuídos à esquerda, além de macicez à percussão na porção inferior de hemitórax esquerdo." Essa tríade semiológica (diminuição do murmúrio vesicular + diminuição do frêmito toracovocal + macicez) define a síndrome de derrame pleural (neste contexto febril, um derrame parapneumônico), cuja tradução radiológica obrigatória é a opacificação do hemitórax acometido.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um quadro infeccioso respiratório agudo (tosse, febre e taquipneia) associado à síndrome de interposição de líquido no espaço pleural.
A diferenciação semiológica das síndromes pleuropulmonares é imediata:
- –Consolidação parenquimatosa isolada (pneumonia): cursa com macicez, mas com frêmito toracovocal aumentado e sopro tubário.
- –Derrame pleural: o líquido interpõe-se entre o parênquima e a parede, bloqueando a transmissão sonora acústica (frêmito diminuído) e gerando som maciço à percussão. Radiologicamente, traduz-se por opacificação basal com apagamento de seio costofrênico e parábola de Damoiseau.
- –Pneumotórax: cursa com MV e FTV diminuídos, porém com timpanismo/hipersonoridade à percussão e hipertransparência radiológica.
Por que acontece
O líquido acumulado na cavidade pleural atenua e dispersa as vibrações das cordas vocais antes que cheguem à parede torácica, reduzindo o frêmito toracovocal. Ao mesmo tempo, a substituição do ar alveolar pelo líquido pleural mais denso transforma a ressonância pulmonar fisiológica em macicez à percussão e gera atenuação radiológica dos raios X (opacidade/velamento).
Conduta
Todo derrame pleural parapneumônico significativo (espessura ≥ 10 mm em decúbito lateral com raios horizontais / incidência de Laurell ou ultrassonografia) exige toracocentese diagnóstica imediata.
A análise do líquido (critérios de Light, pH, glicose, DHL, bacterioscopia e cultura) define se é um derrame parapneumônico simples ou complicado/empiema. Se pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, DHL > 1000 UI/L ou presença de pus/bactérias, impõe-se drenagem torácica em selo d'água associada à antibioticoterapia parenteral.
Não realizar toracocentese às cegas em derrames laminares e nunca postergar a punção de um derrame com repercussão sistêmica.
Como isso cai nas provas
A banca costuma cobrar a correlação entre os achados do exame físico respiratório e os padrões radiológicos. As principais confusões ocorrem entre:
- –Derrame Pleural vs. Consolidação Pneumônica: ambos dão macicez, mas o discriminador é o FTV (diminuído no derrame; aumentado na consolidação).
- –Derrame Pleural vs. Pneumotórax: ambos têm MV e FTV diminuídos, mas o discriminador é a percussão (macicez e opacidade no derrame; timpanismo e hipertransparência no pneumotórax).
- –Linhas B de Kerley vs. Derrame Pleural: as linhas de Kerley são opacidades lineares periféricas por congestão linfática/intersticial no edema agudo de pulmão, e não por coleção pleural loculada ou livre.
Para memorizar
- –Macicez + FTV diminuído + MV diminuído = derrame pleural (opacificação ao raio X)
- –Macicez + FTV aumentado + MV com sopro tubário = consolidação pura
- –Hipersonoridade/timpanismo + FTV diminuído = pneumotórax (hipertransparência ao raio X)
- –Derrame parapneumônico > 10 mm = toracocentese diagnóstica obrigatória
- –Critérios para drenagem pleural: pH < 7,2, glicose baixa, DHL elevado ou pus evidente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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