O que decide a resposta

"febre (38 °C), dores no corpo, cefaleia (...) A prova do laço resultou positiva." A presença de síndrome febril aguda associada a sangramento induzido pela fragilidade capilar (prova do laço positiva) em paciente com comorbidade (hipertensão arterial) define o diagnóstico de dengue classificada no Grupo B, segundo o Ministério da Saúde.

A conduta imediata para o Grupo B exige hidratação oral vigorosa, solicitação obrigatória de hemograma completo (para avaliar hemoconcentração e plaquetas), notificação do caso e vigilância epidemiológica com bloqueio vetorial.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro febril agudo de 5 dias com mialgia e cefaleia. Embora a ageusia tenha ganhado notoriedade na COVID-19, ela é um sintoma inespecífico de viroses de vias aéreas e arboviroses. O achado de exame físico determinante é a fragilidade capilar demonstrada pela prova do laço positiva.

No diagnóstico diferencial:

• –COVID-19: justificaria febre e ageusia, mas não causa aumento característico de fragilidade capilar com prova do laço positiva; além disso, azitromicina e corticoide não têm papel em infecção leve ambulatorial sem hipoxemia.
• –Chikungunya: cursa com poliartralgia e artrite bilateral intensa e simétrica, acometendo mãos e tornozelos; além disso, o uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) na fase aguda é contraindicado pelo risco de sangramento se o quadro for dengue.
• –Zika: tipicamente apresenta febre baixa ou ausente, hiperemia conjuntival não purulenta e exantema maculopapular pruriginoso precoce.

Com a hipótese de dengue estabelecida, estratificamos o risco: ausência de sinais de alarme e de choque, mas com prova do laço positiva e presença de comorbidade (hipertensão arterial) = Grupo B.

Por que acontece

O vírus da dengue infecta macrófagos e células endoteliais, liberando citocinas inflamatórias que aumentam a permeabilidade e a fragilidade dos capilares. Ao insuflar o manguito na prova do laço, o aumento da pressão hidrostática intravascular rompe esses microvasos fragilizados, exteriorizando o extravasamento hemático em forma de petéquias.

Conduta

Diretriz do Ministério da Saúde (Dengue: Diagnóstico e Manejo Clínico - Adulto e Criança, 6ª edição, 2024):

• –Hidratação oral supervisionada: 60 mL/kg/dia para adultos (1/3 com solução de sais de reidratação oral e 2/3 com líquidos caseiros como água, sucos e soro caseiro), mantendo o paciente em observação até o resultado dos exames.
• –Laboratório obrigatório: solicitação de hemograma completo para aferição imediata do hematócrito (avaliação de hemoconcentração/extravasamento plasmático) e contagem de plaquetas.
• –Vigilância: notificação compulsória do caso suspeito e acionamento do agente de combate a endemias (ACE) para intensificar o controle de criadouros do Aedes aegypti.

O que NÃO fazer: nunca prescrever AINEs (ibuprofeno, cetoprofeno, diclofenaco), ácido acetilsalicílico (AAS) ou corticosteroides na fase febril aguda de qualquer arbovirose, devido ao risco de disfunção plaquetária, hemorragia digestiva e síndrome de Reye.

Como isso cai nas provas

As bancas cobram o estadiamento da dengue e a diferenciação entre as arboviroses urbanas:

• –Dengue vs. Chikungunya: o discriminador é o acometimento articular. A febre da chikungunya vem com poliartrite e artrite inflamatória intensa, frequentemente limitante, enquanto na dengue predomina a mialgia e dor retro-orbitária.
• –Dengue vs. Zika: o discriminador é a cronologia do rash e da febre. Zika cursa com exantema maculopapular intensamente pruriginoso desde o 1º-2º dia e febre baixa/ausente; na dengue a febre é alta e o exantema, se ocorrer, surge na defervescência.
• –Dengue vs. Febre Maculosa: a febre maculosa cursa com febre, cefaleia e mialgia, mas apresenta exantema máculo-papular/petequial de padrão centrípeto com acometimento característico palmo-plantar e histórico de exposição a carrapatos em área de mata.