O que decide a resposta

"Referiu ter tido um parto pré-termo anterior, na 21ª semana de gestação" associado a "ultrassonografia transvaginal, que mostrou colo do útero de 43 mm de comprimento". O antecedente de parto pré-termo espontâneo é a principal indicação para profilaxia medicamentosa com progesterona natural micronizada a partir da 16ª até a 36ª semana, independentemente do colo atual estar normal (43 mm, bem acima do ponto de corte de ≤ 25 mm).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o principal fator de risco isolado para prematuridade: o antecedente de parto pré-termo espontâneo. Diante desse histórico, duas condutas preventivas clássicas vêm à mente: progesterona e cerclagem.

A cerclagem baseada na história clínica exige critérios clássicos de incompetência istmocervical (duas ou mais perdas gestacionais indolores de segundo trimestre). A cerclagem indicada por ultrassonografia exige antecedente de prematuridade somado a colo curto (≤ 25 mm medido entre 16 e 24 semanas). Como a paciente tem apenas uma perda prévia e seu colo mede 43 mm, a cerclagem cirúrgica está contraindicada no momento.

Portanto, a conduta correta e com benefício comprovado é iniciar a progesterona micronizada por via vaginal e manter a vigilância com ultrassonografia transvaginal seriada do colo a cada 1 a 2 semanas até 24 semanas.

Por que acontece

A progesterona mantém a quiescência miometrial ao bloquear a sinalização inflamatória e a ação do estrogênio, suprimindo a síntese de citocinas, receptores de ocitocina e junções comunicantes (gap junctions). Com isso, ela impede as contrações uterinas precoces e o remodelamento prematuro da matriz extracelular do colo uterino.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2022) e do ACOG (2021):

• –Progesterona natural micronizada 200 mg/dia por via vaginal (ou 100 mg/dia em gel), administrada à noite, iniciando entre 16 e 20 semanas e mantida até 36 semanas de gestação.
• –Vigilância do comprimento do colo uterino por ultrassom transvaginal a cada 1 a 2 semanas, da 16ª até a 24ª semana.
• –Se durante o seguimento o colo encurtar para < 25 mm antes de 24 semanas, indica-se cerclagem uterina de resgate (indicada por ultrassom).

O que NÃO fazer: cerclagem profilática eletiva sem critério histórico clássico de incompetência istmocervical ou repouso absoluto no leito (que não previne parto pré-termo e eleva risco de eventos tromboembólicos).

Como isso cai nas provas

A prevenção da prematuridade é cobrada em dois cenários principais, que as bancas costumam confrontar:

• –Antecedente de prematuridade com COLO NORMAL (> 25 mm): a conduta é progesterona vaginal + rastreio ultrassonográfico seriado até 24 semanas (exatamente o caso desta questão).
• –Paciente SEM história de prematuridade, mas com achado incidental de COLO CURTO (≤ 25 mm entre 18-24 semanas): a conduta também é progesterona vaginal (não se faz cerclagem em paciente sem história).
• –Incompetência Istmocervical clássica: o discriminador é a história de ≥ 2 perdas prévias de 2º trimestre com dilatação indolor e expulsão fetal rápida, indicando cerclagem eletiva entre 12 e 14 semanas.