Paciente de 40 anos de idade, sexo masculino, compareceu ao pronto-socorro com história de tosse produtiva e expectoração mucopurulenta, de coloração “esverdeada”, dor ventilatória dependente em hemitórax direito, taquidispneia e febre alta, constante, havia 1 semana. Realizou exame radiográfico de tórax, em incidências posteroanterior e Laurell, com imagem radiopaca de consolidação em lobo pulmonar médio e derrame pleural à direita. Nessa situação, qual é a conduta subsequente adequada para esse paciente?
A tomografia computadorizada tem papel relevante para avaliar derrames loculados, abscesso pulmonar e espessamento pleural em pacientes que não melhoram, mas a primeira conduta perante um derrame parapneumônico livre no RX é a punção diagnóstica direta.
A toracocentese diagnóstica é indispensável para analisar as características físico-químicas e microbiológicas do líquido, definindo a necessidade de drenagem torácica em selo d'água.
A ultrassonografia pode ser utilizada como método auxiliar para guiar o procedimento de punção, mas a conduta clínica propriamente dita que define o diagnóstico e o tratamento é a toracocentese.
O quadro clínico é agudo (1 semana), com febre alta e escarro mucopurulento típico de pneumonia bacteriana típica; a pesquisa de BAAR foca no rastreio de tuberculose pulmonar, que habitualmente cursa de forma subaguda ou crônica.
Esta é uma das 144 questões de cirurgia torácica no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Cirurgia Torácica › Derrame Pleural e Empiema
O que decide a resposta
"Imagem radiopaca de consolidação em lobo pulmonar médio e derrame pleural à direita" em um paciente com pneumonia bacteriana aguda. Todo derrame parapneumônico significativo (identificado no RX em decúbito lateral com raios horizontais / Laurell com lâmina de líquido ≥ 10 mm) deve ser prontamente abordado com toracocentese diagnóstica para definir se é simples ou complicado/empiema.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma pneumonia adquirida na comunidade complicada com derrame pleural (derrame parapneumônico). A incidência de Laurell confirmou que o líquido é livre e tem volume suficiente para punção.
A prioridade imediata é a análise bioquímica e microbiológica do líquido pleural (pH, glicose, DHL, bacterioscopia com Gram e cultura), pois é ela que define se o paciente precisará apenas de antibiótico ou de drenagem torácica fechada de urgência.
A tomografia de tórax é útil em casos de má resposta clínica, suspeita de septações ou coleções loculadas, mas não substitui nem deve atrasar a coleta do líquido pleural. O exame de escarro com BAAR investiga tuberculose, improvável frente a um quadro agudo e purulento de apenas uma semana de evolução.
Por que acontece
A inflamação do parênquima pulmonar adjacente à pleura visceral aumenta a permeabilidade capilar microvascular, gerando um exsudato estéril inicial (fase exsudativa).
Se houver translocação de bactérias para o espaço pleural (fase fibrinopurulenta), o consumo metabólico bacteriano e dos neutrófilos consome a glicose, reduz o pH e eleva o DHL, exigindo drenagem para evitar encarceramento pulmonar.
Conduta
Realizar toracocentese diagnóstica à direita, preferencialmente guiada por ultrassonografia à beira do leito para maior segurança, e iniciar antibioticoterapia venosa para pneumonia adquirida na comunidade (ex.: ceftriaxona 2 g IV 1×/dia associada a claritromicina 500 mg IV 12/12h).
O líquido deve ser enviado imediatamente para dosagem de pH em seringa heparinizada, glicose, DHL, proteínas totais, citometria/citologia, além de Gram e culturas aeróbia e anaeróbia.
Indica-se drenagem pleural tubular fechada em selo d'água se o líquido for purulento franco (empiema), apresentar pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, ou tiver bacterioscopia/cultura positiva.
Como isso cai nas provas
- –Derrame parapneumônico simples vs. complicado: o discriminador é a análise do líquido pleural; pH < 7,20 e glicose < 40-60 mg/dL definem complicação e indicam drenagem de tórax em selo d'água.
- –Conduta diagnóstica inicial vs. conduta terapêutica definitiva: o discriminador é a realização prévia da toracocentese; não se indica dreno de tórax às cegas sem antes puncionar e analisar o líquido (salvo empiema já visualizado).
Para memorizar
- –Pneumonia + derrame pleural no Laurell (≥ 10 mm) = toracocentese diagnóstica mandatória
- –Critérios para drenagem imediata: aspecto purulento, pH < 7,20, glicose < 40-60 mg/dL, ou Gram/cultura positivos
- –Coleta de líquido deve preceder ou ocorrer concomitante ao início dos antibióticos
- –TC de tórax avalia complicações anatômicas tardias, mas não substitui a punção inicial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
Faça as 144 questões de cirurgia torácica no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- DANTE · SP · 2026 · Questão 14Homem de 67 anos, ex-tabagista (30 maços-ano) e portador de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida de etiologia isquêmica, diabetes…
- ENAMED · BR · 2026 · Questão 48Paciente masculino, 36 anos, é tabagista e trabalha como ascensorista. Procura atendimento no ambulatório queixando-se de tosse seca, persistente por…
- PUC · PR · 2026 · Questão 78Homem de 61 anos, portador de hipertensão e tabagismo, procura o pronto-socorro por quadro de dispneia progressiva e febre há 3 dias. Ao exame físico,…
- PUC · PR · 2026 · Questão 83Paciente de 52 anos, com pneumonia comunitária em tratamento hospitalar, apresenta derrame pleural à esquerda. Foram realizados exames em três…
- SES · PE · 2026 · Questão 4Homem de 65 anos, natural de Limoeiro (PE), portador de cirrose hepática alcoólica há oito anos, chega ao hospital de referência em Recife com…
- SUS · SP · 2026 · Questão 38Um homem de 68 anos, portador de insuficiência cardíaca congestiva, encontra-se no primeiro dia de internação devido à queixa de dispneia progressiva,…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos