Paciente do sexo masculino, de 76 anos, pardo, tabagista 40 anos/maço, foi internado em um hospital de atenção secundária, por apresentar tosse com escarro purulento e raios de sangue, temperatura axilar de 38 °C, dor torácica e rouquidão. O paciente relatou que esta era a sua segunda internação por essas manifestações nos últimos três meses, tendo o episódio anterior melhorado com uso de amoxicilina clavulanato, mas evoluído com hiporexia, astenia e perda de peso no mesmo período. As manifestações atuais se iniciaram havia dois dias. No exame do tórax, o paciente apresentava à ausculta murmúrio vesicular abolido em hemitórax direito e, à percussão, macicez em base de hemitórax direito e hipersonoridade logo acima da área de macicez. No caso desse paciente, as hipóteses diagnósticas a serem cogitadas são
A silicose exige história de exposição ocupacional à sílica livre (como jateamento de areia ou mineração) e o pneumotórax cursaria com timpanismo/hipersonoridade difusa e não macicez em base, além de não justificar os episódios infecciosos repetidos com rouquidão e perda ponderal.
A história de pneumonia recorrente no mesmo local associada a tabagismo pesado e perda de peso define pneumonia pós-obstrutiva por neoplasia pulmonar; o exame físico com macicez e murmúrio abolido em base comprova a presença de derrame pleural concomitante.
O tromboembolismo pulmonar pode manifestar-se com dor pleurítica e hemoptise, mas não explica a rouquidão associada a pneumonias bacterianas de repetição com secreção purulenta tratadas com amoxicilina-clavulanato.
A granulomatose eosinofílica com poliangiíte (antiga síndrome de Churg-Strauss) caracteriza-se por asma de início tardio, eosinofilia periférica acentuada (> 1.000/µL ou > 10%) e infiltrados pulmonares migratórios, quadro não descrito no enunciado.
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Comentário
Cirurgia › Tumores Pulmonares e Do Mediastino › Câncer de Pulmão
O que decide a resposta
"Tabagista 40 anos/maço", "segunda internação por essas manifestações nos últimos três meses", "perda de peso", "rouquidão" e "macicez em base de hemitórax direito". A combinação de pneumonia de repetição no mesmo sítio, sintomas constitucionais e invasão local (rouquidão por acometimento do nervo laríngeo recorrente) em idoso tabagista fecha a suspeita de neoplasia pulmonar com pneumonia pós-obstrutiva e derrame pleural associado.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tem um perfil clássico de alto risco para câncer de pulmão: idoso com carga tabágica pesada (≥ 30 anos-maço) apresentando tosse, hemoptise, emagrecimento e rouquidão (comprometimento mediastinal/laríngeo recorrente).
A recorrência do quadro infeccioso no mesmo local nos últimos 3 meses, com melhora transitória após antibioticoterapia, aponta para uma obstrução brônquica mecânica por massa endobrônquica ou compressão extrínseca — caracterizando a pneumonia pós-obstrutiva.
No exame físico, o murmúrio vesicular abolido com macicez em base indica acúmulo de líquido no espaço pleural (derrame pleural, comum por contiguidade tumoral ou exsudato inflamatório/parapneumônico), enquanto a hipersonoridade logo acima traduz a hiperinsuflação compensatória do parênquima adjacente ou área de atelectasia subjacente.
O que elimina os diferenciais:
- –Silicose e tuberculose: não justificam a evolução aguda-subaguda típica com rouquidão por invasão nervosa, e pneumotórax causaria hipersonoridade/timpanismo difuso e não macicez em base.
- –Tromboembolismo pulmonar: pode cursar com dor torácica e hemoptise, mas não explica as pneumonias bacterianas de repetição nem a rouquidão.
- –Granulomatose eosinofílica: cursa classicamente com asma refratária, rinite/sinusite e eosinofilia periférica marcada, ausentes aqui.
Por que acontece
A massa tumoral oclui o lúmen brônquico, retendo secreções distais e favorecendo a proliferação bacteriana de repetição (pneumonia pós-obstrutiva). A disseminação pleural local causa exsudato ou bloqueio linfático gerando o derrame pleural (macicez à percussão), enquanto o crescimento mediastinal comprime o nervo laríngeo recorrente, paralisando a corda vocal e provocando a rouquidão.
Conduta
A investigação exige tomografia computadorizada de tórax com contraste, seguida de broncoscopia com biópsia da lesão endobrônquica para definição histopatológica e estadiamento (TNM 8ª/9ª edição).
Em paralelo, deve-se realizar toracocentese diagnóstica para citologia oncótica e critérios de Light do líquido pleural, definindo se o derrame é exsudato maligno (estádio M1a) ou parapneumônico.
O tratamento da infecção atual requer antibioticoterapia parenteral de amplo espectro para infecção respiratória complicada/obstrutiva. Não se deve dar alta apenas com antibiótico sem prosseguir a investigação etiológica por imagem e biópsia em paciente com pneumonia de repetição e perda ponderal.
Como isso cai nas provas
Câncer de pulmão costuma aparecer associado a complicações mecânicas locais ou síndromes paraneoplásicas. As bancas frequentemente testam os seguintes discriminadores:
- –Nódulo Pulmonar Solitário vs. Câncer invasivo: o nódulo é uma lesão assintomática de até 3 cm sem atelectasia ou adenopatia; massas centrais obstrutivas com atelectasia e derrame definem doença avançada.
- –Tumores do Mediastino vs. Câncer Broncogênico: tumores mediastinais primários (como timoma ou linfoma) geram síndromes compressivas puras no mediastino anterior/médio, sem a história clássica de pneumonia bacteriana pós-obstrutiva endobrônquica.
Para memorizar
- –Pneumonia recorrente no mesmo sítio em tabagista = suspeite de massa obstrutiva endobrônquica (câncer de pulmão).
- –Rouquidão + massa pulmonar = acometimento do nervo laríngeo recorrente.
- –Macicez em base + MV abolido = síndrome de derrame pleural (investigar com toracocentese).
- –Todo infiltrado pulmonar persistente ou recorrente em idoso tabagista exige TC de tórax e broncoscopia para afastar neoplasia.
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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