Uma mulher de 34 anos com diagnóstico de depressão procurou a unidade de saúde da família (UBS) onde você trabalha. Com base no prontuário da paciente, você observou que ela faz acompanhamento na unidade há 10 meses com outro médico da unidade. A paciente consulta sozinha, mas chegou à unidade acompanhada da irmã, com quem ela mora e que está bastante preocupada. A paciente tem sintomas de humor deprimido, fatigabilidade e choro fácil; está em uso de 40 mg/dia de fluoxetina nos últimos 6 meses, tendo apresentado discreta melhora. Segundo a paciente, há 1 mês, aproximadamente, começou a ouvir vozes e ver alguns vultos, e tem pensado em se matar, mas sem plano. Nesse caso, qual é a conduta adequada?
O surgimento de sintomas psicóticos (alucinações) e ideação suicida eleva a gravidade do caso, exigindo suporte multiprofissional especializado do CAPS e matriciamento, não cabendo o seguimento isolado na UBS.
Conforme a Lei da Reforma Psiquiátrica (Lei 10.216/2001), a internação deve ser evitada e, quando estritamente necessária, ocorre em leitos psiquiátricos de hospitais gerais, não em hospitais psiquiátricos asilares.
A internação hospitalar está indicada apenas em situações de crise com risco iminente de auto ou heteroagressão; a paciente possui ideação sem planejamento e conta com suporte familiar, sendo elegível ao cuidado comunitário no CAPS.
O CAPS é o ponto de atenção da RAPS responsável pelo atendimento intensivo e semi-intensivo de transtornos mentais graves e persistentes, como a depressão com sintomas psicóticos.
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Comentário
Medicina Preventiva › Atenção Primária à Saúde › Atenção Psicossocial e Reforma Psiquiátrica
O que decide a resposta
"Começou a ouvir vozes e ver alguns vultos, e tem pensado em se matar, mas sem plano." A presença de sintomas psicóticos associados à ideação suicida qualifica o quadro como um transtorno mental grave, cuja indicação na Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) é o acompanhamento especializado no Centro de Atenção Psicossocial (CAPS), sem necessidade de internação hospitalar imediata por não haver risco iminente de autoagressão.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um quadro de depressão com sintomas psicóticos (alucinações auditivas e visuais) e ideação suicida passiva (sem ideação estruturada ou plano de execução). Além disso, está em uso de dose moderada de fluoxetina (40 mg/dia) há 6 meses com resposta insuficiente.
O que mais poderia ser feito e por que descartamos?
A manutenção exclusiva do caso na UBS (Atenção Primária à Saúde) é insuficiente: o surgimento de sintomas psicóticos e a ideação suicida caracterizam gravidade que exige intervenção multidisciplinar especializada no CAPS.
A internação (em hospital geral ou psiquiátrico) é reservada para situações de urgência com risco iminente de morte, heteroagressão ou esgotamento total dos recursos comunitários. Como a paciente não tem plano suicida e possui suporte familiar presente (irmã que a acompanha), a indicação correta é o cuidado territorial de base comunitária no CAPS.
Por que acontece
A depressão com sintomas psicóticos envolve uma disfunção neuroquímica mais profunda, com acometimento concomitante de vias monoaminérgicas e dopaminérgicas. Isso explica a refratariedade ao antidepressivo isolado e a necessidade de associação medicamentosa com antipsicóticos, aliada ao suporte psicossocial intensivo para reabilitação funcional e prevenção do suicídio.
Conduta
Referenciamento prioritário ao CAPS (Portaria GM/MS nº 3.088/2011 — RAPS e Lei 10.216/2001 — Reforma Psiquiátrica), com elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS) compartilhado com a equipe de Saúde da Família (matriciamento).
Ajuste farmacológico com introdução de antipsicótico de segunda geração (como quetiapina, olanzapina ou risperidona) associado ao antidepressivo em dose otimizada.
O que NÃO fazer: não encaminhar para internação asilar/hospital psiquiátrico (vedada pelo modelo desinstitucionalizador da Reforma Psiquiátrica) e não tentar conduzir o caso isoladamente na APS sem acionar o serviço especializado.
Como isso cai nas provas
Este tema costuma ser cobrado como julgamento de nível de atenção e indicação de dispositivos da RAPS. As bancas exploram duas confusões principais:
- –CAPS vs. Internação em Hospital Geral: o discriminador é o risco iminente de suicídio. Ideação ativa com plano estruturado, alta letalidade ou impulsividade sem suporte indica internação em leito de saúde mental de Hospital Geral; ideação sem plano e com suporte familiar viabiliza o manejo ambulatorial/intensivo no CAPS.
- –Manejo exclusivo na APS vs. Compartilhamento com CAPS: o discriminador é a gravidade clínica e presença de psicose. Depressão leve a moderada sem sintomas psicóticos é manejada na UBS; quadros graves, refratários ou com sintomas psicóticos exigem inserção no CAPS.
Para memorizar
- –Depressão com psicose ou transtorno mental grave = referência para o CAPS
- –Ideação suicida sem plano + suporte familiar = manejo territorial no CAPS (sem internação)
- –Ideação suicida com plano estruturado / risco iminente = internação em Hospital Geral com leito psiquiátrico
- –Hospital psiquiátrico clássico (manicômio) = nunca é a resposta correta na lógica do SUS
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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