O que decide a resposta

"História de disfagia" e "tratamento empírico com omeprazol 20 mg, 2 vezes ao dia, por 8 semanas, mas obteve pouca melhora". A presença de um sinal de alarme clássico (disfagia) associada à falha do teste terapêutico com IBP em dose plena exige investigação inicial mandatória com endoscopia digestiva alta (EDA) com biópsias.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta sintomas típicos (pirose) e atípicos/extraesofágicos (tosse noturna, dor torácica) sugestivos de DRGE. Porém, dois fatores mudam a conduta imediatamente: ele tem sinal de alarme (disfagia) e não respondeu a 8 semanas de IBP em dose otimizada (omeprazol 40 mg/dia fracionado).

O que mais poderia ser? O diagnóstico diferencial inclui esofagite eosinofílica (muito comum em adultos jovens com disfagia e pirose refratária), estenose péptica esofágica, adenocarcinoma ou carcinoma espinocelular de esôfago, e distúrbios motores como acalásia.

A EDA com biópsia é o exame que afasta lesões estruturais e neoplásicas, avalia complicações da DRGE (como esofagite erosiva e esôfago de Barrett) e permite biópsias para afastar esofagite eosinofílica e infecção por H. pylori. Exames funcionais só entram depois da anatomia avaliada.

Por que acontece

A disfagia sinaliza estreitamento luminal anatômico (estenose péptica, anel, tumor), inflamação transmural eosinofílica ou falha motora grave. O IBP bloqueia a acidez, mas não reverte estenoses mecânicas nem trata adequadamente a inflamação por eosinófilos ou a hipertonia do EEI na acalásia, perpetuando o sintoma.

Conduta

A conduta inicial frente a sintomas de DRGE refratários ao IBP ou acompanhados de sinais de alarme é a Endoscopia Digestiva Alta com biópsias (do corpo, antro e terço médio/distal do esôfago), conforme o Consenso Brasileiro de DRGE e diretrizes da ACG (American College of Gastroenterology).

A biópsia esofágica em múltiplos níveis é essencial mesmo com mucosa macroscopicamente normal para pesquisar esofagite eosinofílica (≥ 15 eosinófilos/CGA).

O que NÃO fazer: não solicitar pHmetria ou manometria antes da EDA. Os exames funcionais pressupõem a exclusão prévia de causas estruturais e neoplásicas pelo exame endoscópico.

Como isso cai nas provas

A investigação da DRGE e da síndrome dispéptica costuma cair dividida entre conduta empírica versus indicação de propedêutica armada. Duas confusões recorrentes, com o discriminador:

• –pHmetria de 24h / pH-impedanciometria: é o padrão-ouro funcional para comprovar refluxo patológico, mas só é indicada após uma EDA normal que não justificou os sintomas ou no pré-operatório de cirurgia antirrefluxo.
• –Esofagomanometria: indicada para posicionamento do eletrodo da pHmetria e suspeita de distúrbio motor primário (acalásia), mas nunca como primeiro exame na vigência de disfagia sem EDA prévia.