O que decide a resposta

"Dor em membro inferior esquerdo havia um dia, mais intensa à dorsiflexão do pé, edema de panturrilha esquerda progressivo para todo o membro, com pulso palpável e aumento de sensibilidade".

A associação de dor à dorsiflexão passiva do pé (sinal de Homans), edema unilateral assimétrico e fator de risco oncológico fecha a suspeita clínica de trombose venosa profunda (TVP). O exame padrão-ouro na prática clínica para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia com Doppler (ecocolordoppler venoso).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta um quadro agudo (1 dia de evolução) de dor e edema unilateral em membro inferior esquerdo, com empastamento muscular e sinal de Homans positivo, no contexto de neoplasia ativa de próstata (estágio de hipercoagulabilidade).

O pulso palpável descarta de imediato a oclusão arterial aguda, que se manifestaria com os "6 Ps" clássicos (palidez, dor intensa, ausência de pulsos, parestesia, paralisia e poiquilotermia).

A suspeita recai sobre TVP proximal (envolvimento de coxa e panturrilha). Em pacientes com alta probabilidade clínica (escore de Wells ≥ 2), a conduta diagnóstica mandatória é a realização direta de exame de imagem vascular não invasivo.

Por que acontece

A oclusão tromboembólica do lúmen venoso profundo impede o retorno venoso adequado, gerando estase retrógrada e elevação súbita da pressão hidrostática capilar. Isso extravasa líquido para o interstício (edema) e distende os compartimentos musculares da perna, provocando dor e aumento da sensibilidade ao estiramento muscular (dorsiflexão).

Conduta

O exame de escolha inicial para confirmação diagnóstica é a ultrassonografia de compressão com Doppler venoso de membros inferiores, que apresenta sensibilidade e especificidade superiores a 95% para veias proximais (femorais e poplíteas). O critério ultrassonográfico definidor de TVP é a incompressibilidade da veia ao transdutor.

Confirmado o diagnóstico, inicia-se anticoagulação terapêutica plena com anticoagulantes orais diretos (DOACs) — como rivaroxabana ou apixabana — ou HBPM, ambas opções válidas no paciente oncológico sem contraindicações formais ao sangramento.

O que NÃO fazer: não solicitar flebografia invasiva como exame inicial, pela invasividade e risco de nefrotoxicidade pelo contraste iodado, e não atrasar o tratamento caso haja suspeita de embolia pulmonar associada.

Como isso cai nas provas

• –TVP versus Insuficiência Venosa Crônica (IVC): a TVP é tipicamente aguda e unilateral; a IVC é insidiosa, crônica, frequentemente bilateral, acompanhada de hiperpigmentação perimaleolar (dermatite ocre) e varizes visíveis.
• –TVP versus Linfedema: o linfedema apresenta edema duro, que não melhora com a elevação do membro, acomete o dorso do pé com sinal de Stemmer positivo (incapacidade de pinçar a pele da base do segundo pododáctilo) e tem Doppler venoso normal.
• –TVP versus Oclusão Arterial Aguda: a oclusão arterial cursa com membro frio, pálido/cianótico e com pulsos distais ausentes; na TVP não complicada, a perfusão arterial e os pulsos periféricos estão preservados.