Uma mulher de 49 anos procurou uma unidade básica de saúde, com queixa de “caroço na mama esquerda” e saída de secreção esverdeada bilateralmente. No exame, notou-se um nódulo medindo 1,5 cm, indolor, na mama esquerda. As mamas não apresentavam alterações cutâneas ou adenopatia axilar. A paciente foi submetida a cirurgia com ressecção do tumor, cujo laudo histopatológico indicou carcinoma intraductal infiltrante, com 2 linfonodos sentinelas acometidos e receptores hormonais (progesterona e estrogênio) positivos. Assinale a opção que corresponde ao fator que demonstra o pior prognóstico para o quadro dessa paciente.
O carcinoma ductal infiltrante (também chamado de tipo não especial) é o tipo histológico mais comum e, por si só, não define pior prognóstico quando comparado a tipos agressivos (como o metaplásico ou inflamatório).
O tumor mede 1,5 cm, classificando-se como T1c (tumores de 1,1 a 2,0 cm), o que representa um tamanho tumoral inicial e de comportamento favorável.
A positividade para receptores de estrogênio e progesterona é um marcador de bom prognóstico (tumores mais diferenciados, subtipo luminal) e preditivo de excelente resposta à hormonioterapia.
O comprometimento dos linfonodos axilares (sentinelas) é o fator isolado de pior prognóstico entre os apresentados, indicando capacidade de disseminação locorregional e maior risco de recidiva sistêmica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Tumores Malignos da Mama › Câncer de Mama
O que decide a resposta
"Com 2 linfonodos sentinelas acometidos". Na ausência de metástases à distância clinicamente detectáveis, o status linfonodal axilar é isoladamente o fator prognóstico mais importante no câncer de mama inicial, suplantando tamanho tumoral e subtipo histológico.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta um tumor inicial de 1,5 cm (T1c), do tipo não especial (carcinoma ductal infiltrante), com receptores hormonais positivos (luminal), mas com comprometimento linfonodal axilar histopatológico comprovado (pN1).
Entre os fatores prognósticos clássicos do câncer de mama, o estadiamento TNM dita o risco de recidiva e sobrevida global. O acometimento axilar altera drasticamente o estadiamento clínico-patológico de estádio I para estádio II, determinando maior risco de disseminação sistêmica micrometastática e guiando a necessidade mandatória de terapia adjuvante sistêmica (quimioterapia e/ou hormonioterapia).
O tamanho tumoral de 1,5 cm é favorável (≤ 2 cm), e a presença de receptores hormonais positivos confere melhor diferenciação e resposta à endocrinoterapia, funcionando como preditor de bom prognóstico. Logo, o fator que puxa o prognóstico para baixo é a presença de linfonodos comprometidos.
Por que acontece
A invasão dos canais linfáticos peritumorais permite a embolização de células neoplásicas para a cadeia de drenagem axilar.
A presença de metástase em linfonodos sentinelas comprova que as células malignas adquiriram capacidade de invasão tecidual, sobrevida no estroma e escape vascular, funcionando como um marcador biológico direto de risco para metástases à distância ocultas.
Conduta
Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Mastologia (SBM) e NCCN 2024, para tumores T1-T2 submetidos à cirurgia conservadora com 1 a 2 linfonodos sentinelas positivos e sem extensão extracapsular volumosa (critérios de ACOSOG Z0011), não há indicação de esvaziamento axilar radical, desde que a paciente receba radioterapia adjuvante de mama total e terapia sistêmica.
A abordagem sistêmica inclui hormonioterapia adjuvante com tamoxifeno 20 mg/dia ou inibidor de aromatase (se pós-menopausa) por 5 a 10 anos, associada à avaliação de quimioterapia adjuvante com base em escores genômicos (como Oncotype DX ou MammaPrint) ou parâmetros clínico-patológicos.
Não se deve realizar linfadenectomia axilar desnecessária nos casos que preenchem critérios conservadores de Z0011, pois isso apenas aumenta a morbidade por linfedema sem ganho de sobrevida.
Como isso cai nas provas
O tema de estadiamento e fatores prognósticos do câncer de mama costuma ser cobrado de forma direta ou comparativa com achados histopatológicos e moleculares. As principais confusões ocorrem entre:
- –Fator prognóstico vs. Fator preditivo: o discriminador é a resposta terapêutica. A presença de receptores de estrogênio/progesterona e superexpressão de HER2 são preditivos de resposta a terapias-alvo (hormonioterapia e trastuzumabe), enquanto o número de linfonodos axilares positivos é puramente prognóstico de sobrevida livre de doença.
- –Tamanho tumoral vs. Status linfonodal: ambos são prognósticos, mas o discriminador hierárquico é que a presença de acometimento linfonodal (N+) sobrepõe o impacto prognóstico do diâmetro tumoral (T) na determinação de sobrevida em tumores menores que 5 cm.
Para memorizar
- –Status linfonodal axilar: fator prognóstico isolado mais importante no câncer de mama inicial (M0)
- –Receptores hormonais positivos: fator de BOM prognóstico e preditor de resposta à hormonioterapia
- –Critério Z0011: 1-2 linfonodos sentinelas positivos em cirurgia conservadora + RT adjuvante = NÃO precisa de esvaziamento axilar completo
- –Tamanho ≤ 2 cm (T1): parâmetro favorável no estadiamento T
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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