Um homem de 40 anos, funcionário de um pet shop, morador da cidade de São Paulo, procurou atendimento na unidade de saúde da família, devido a uma ferida no antebraço. Relatou que a lesão surgira havia 2 meses, inicialmente como um pequeno “caroço”, que cresceu e ulcerou. Disse, ainda, que, nas últimas três semanas, surgiram novos “caroços” no antebraço. No exame físico, apresentava-se em bom estado geral, afebril, eutrófico, com úlcera de aproximadamente 3 cm de diâmetro no antebraço direito. Também no antebraço direito, apresentava 4 nódulos eritematosos distribuídos de forma linear entre a úlcera e a fossa cubital. Apresentava, ainda, linfonodo axilar direito aumentado, de consistência fibroelástica, levemente doloroso à palpação. Nesse caso, qual é a hipótese diagnóstica mais provável?
A ocupação em pet shop (exposição a felinos) aliada à úlcera no sítio de inoculação com múltiplos nódulos em trajeto linfático ascendente compõe a apresentação clássica da esporotricose linfocutânea.
A cromoblastomicose caracteriza-se clinicamente por lesões verrucosas, papulosas ou nodulares de aspecto vegetante (em "couve-flor"), com evolução extremamente lenta e ausência do trajeto em cordão linfático ascendente.
A leishmaniose tegumentar americana tipicamente produz uma úlcera indolor com bordas elevadas e fundo granuloso ("em moldura"), sem a cadeia típica de nódulos gomosos em trajeto linfático associada ao manuseio de animais domésticos.
A blastomicose sul-americana (paracoccidioidomicose) manifesta-se predominantemente com acometimento pulmonar e lesões ulceradas na mucosa orofaríngea com pontilhado hemorrágico (estomatite moriforme de Aguiar-Pupo), e não como úlcera cutânea associada a rosário linfático isolado.
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Comentário
Clínica Médica › Doenças Infectoparasitárias com Acometimento Dermatológico › Leishmaniose e Micoses Cutâneas
O que decide a resposta
"Funcionário de um pet shop", "úlcera [...] no antebraço direito" e "4 nódulos eritematosos distribuídos de forma linear entre a úlcera e a fossa cubital".
A combinação de exposição zoonótica com a clássica disseminação linfocutânea (ou gomosa ascendente) é patognomônica de esporotricose.
Raciocínio clínico
O caso descreve a forma clássica de esporotricose linfocutânea: inoculação traumática (provavelmente por arranhadura ou mordedura de gato, comum na rotina de pet shop), formação de cancro de inoculação que se ulcera e subsequente progressão em trajeto linfático com nódulos satélites (gomas).
O que mais poderia ser considerado no diagnóstico diferencial?
- –Leishmaniose tegumentar: causa úlcera com bordas elevadas e em moldura ("úlcera de Bauru"), mas raramente faz o padrão linfangítico clássico em rosário, além de exigir histórico de área endêmica/silvestre com exposição ao vetor flebotomíneo.
- –Cromoblastomicose: micose de implantação que cursa com lesões crônicas verrucosas, vegetantes ou em placas (aspecto de "couve-flor"), sem padrão linfocutâneo ascendente agudo/subagudo.
- –Blastomicose/Paracoccidioidomicose: cursa tipicamente com acometimento mucoso oral (estomatite moriforme) e pulmonar, sendo a forma cutânea primária extremamente rara.
Por que acontece
Após a inoculação do fungo dimórfico (Sporothrix schenckii complex ou Sporothrix brasiliensis), ele converte-se na forma leveduriforme nos tecidos. A drenagem através dos vasos linfáticos regionais induz microabscessos e granulomas supurativos ao longo do trajeto linfático, originando o padrão nodular em cadeia ("esporotricóide").
Conduta
O tratamento de escolha para a esporotricose cutânea ou linfocutânea é o itraconazol via oral na dose de 100 a 200 mg/dia, mantido por 2 a 4 semanas após a resolução completa de todas as lesões (tempo total médio de 3 a 6 meses), conforme o Ministério da Saúde (2023).
Para gestantes, a droga de escolha é a anfotericina B (ou conduta expectante/termoterapia local), pois o itraconazol é teratogênico.
Não se deve realizar desbridamento cirúrgico extenso ou drenagem das gomas, pois o trauma mecânico pode piorar a disseminação tecidual.
Como isso cai nas provas
A esporotricose costuma aparecer como diagnóstico direto através do padrão de lesão ou cobrança de droga de primeira linha (itraconazol). As principais confusões em prova envolvem:
- –Leishmaniose tegumentar: o discriminador é a lesão única indolor com borda elevada e infiltrada em moldura, fundo granuloso e ausência de rosário linfático evidente, associada à exposição a matas/zonas rurais.
- –Infecção por Mycobacterium marinum*: também faz trajeto linfocutâneo ("esporotricóide"), mas o discriminador epidemiológico é o contato prévio com aquários ou água marinha**, em vez de arranhadura de gatos ou espinhos de plantas.
Para memorizar
- –Contato com gato/arranhadura/plantação + úlcera + nódulos em linha = esporotricose
- –Forma clínica mais comum: linfocutânea (ascendente em trajeto de vaso linfático)
- –Diagnóstico padrão-ouro: isolamento em cultura de exsudato ou biópsia
- –Primeira linha de tratamento: itraconazol (100–200 mg/dia) por até 2 a 4 semanas após a cura clínica
- –Gestantes: anfotericina B (itraconazol é contraindicado)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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