O que decide a resposta

"Útero contraído abaixo da cicatriz umbilical, sem lesões no canal de parto." Na investigação dos 4 Ts da hemorragia pós-parto, esse trecho afasta atonia uterina (tônus) e lacerações do trajeto (trauma). O próximo passo obrigatório é checar a integridade da placenta para afastar retenção de restos placentários (tecido), cuja conduta é o esvaziamento uterino.

Raciocínio clínico

Nossa paciente está em choque hemorrágico classe III (FC 128 bpm, PA 80 × 30 mmHg, TEC 6 segundos), exigindo reanimação volêmica agressiva imediata e busca sistemática da etiologia da hemorragia pós-parto pelos 4 Ts:

• –Tônus (atonia uterina): causa mais frequente (~70%), mas o útero está bem contraído e rebaixado abaixo da cicatriz umbilical. Portanto, uterotônicos como ocitocina e misoprostol não resolvem a causa de base.
• –Trauma (laceração/rotura): segunda causa mais frequente (~20%), mas a inspeção do canal de parto veio expressamente normal ("sem lesões no canal de parto").
• –Tecido (retenção de restos placentários ou membranas): responsável por ~10% dos casos. A presença de cotilédones ausentes ("escavações" ou falhas na face materna da placenta) indica fragmentos retidos na cavidade, impedindo o selamento vascular completo e gerando hemorragia vultosa.
• –Trombina (coagulopatias): causa rara (~1%), geralmente associada a sangramento difuso e antecedente conhecido ou coagulopatia de consumo secundária ao choque prolongado.

Afastadas as causas de tônus e trauma pelo exame físico, a investigação de restos placentários via inspeção da placenta e revisão de cavidade/curetagem é a conduta diagnóstica e terapêutica prioritária.

Por que acontece

Mesmo com o miométrio contraído, fragmentos de cotilédones retidos mantêm o leito vascular da área de inserção placentária aberto, impedindo a obliteração mecânica completa dos vasos espiralados (ligaduras vivas de Pinard) e perpetuando o sangramento arterial abundante.

Conduta

Conforme as recomendações da FEBRASGO (2020) e da OPAS/OMS, a abordagem da hemorragia pós-parto com choque envolve protocolo de reanimação hemostática (acessos venosos calibrosos, cristaloide aquecido em alíquotas de 500 mL, ácido tranexâmico 1 g EV na primeira hora e ativação de protocolo de transfusão maciça) concomitante à abordagem da causa de base:

• –Inspeção criteriosa da placenta e das membranas ovulares;
• –Se houver suspeita ou visualização de falhas de cotilédones ("escavações"), realizar curagem / curetagem uterina sob analgesia/anestesia para retirada imediata do material retido;
• –O que NÃO fazer: indicar histerectomia de imediato em primípara de 14 anos sem esgotar medidas etiológicas conservadoras, nem insistir isoladamente em misoprostol retal com o útero já contraído.

Como isso cai nas provas

A hemorragia pós-parto cai frequentemente na forma de algoritmo de exclusão dos 4 Ts, onde o examinador fornece o exame físico para guiar o diagnóstico diferencial:

• –Atonia uterina vs. Restos placentários: o discriminador é a palpação uterina. Na atonia, o útero está amolecido e acima da cicatriz umbilical (conduta: ocitocina, massagem bimanual, misoprostol, balão de Bakri). Nos restos placentários, o útero pode estar contraído e o exame da placenta revela falhas.
• –Laceração de trajeto vs. Atonia: na laceração, o sangramento é ativo e vermelho vivo, mas o útero encontra-se firmemente contraído (globo de segurança de Pinard presente).