O que decide a resposta

"História de pré-eclâmpsia grave com 32 semanas" define a indicação mandatória de AAS 100 a 150 mg/dia para profilaxia de pré-eclâmpsia. Já a "história de trombose venosa profunda (...) deficiência de antitrombina (homozigótica)" enquadra a paciente no estrato de mais alto risco trombótico da gestação, exigindo enoxaparina em dose terapêutica (1 mg/kg de 12/12h) e não apenas dose profilática.

Raciocínio clínico

Temos duas decisões farmacológicas independentes para a mesma gestação:

Primeira decisão: profilaxia de pré-eclâmpsia. O antecedente de pré-eclâmpsia grave e precoce (< 34 semanas) é critério de alto risco isolado. A conduta padrão é o ácido acetilsalicílico em baixa dose (100 a 150 mg/dia), idealmente iniciado entre 12 e 16 semanas. Isso elimina as alternativas A e isoladas sem AAS.

Segunda decisão: manejo do risco de tromboembolismo venoso (TEV). A deficiência de antitrombina é a trombofilia hereditária mais trombogênica de todas. Associada ao antecedente pessoal de TEV prévio, a gestante sai da indicação de profilaxia padrão (40 mg/dia) e entra na indicação de anticoagulação plena/terapêutica durante todo o pré-natal e puerpério.

Por que acontece

A antitrombina é o principal anticoagulante endógeno que inativa a trombina e o fator Xa. A gestação é um estado hipercoagulável fisiológico (aumento de fibrinogênio e fatores pró-coagulantes somado à estase venosa pélvica); sem antitrombina suficiente e com antecedente de TEV, o risco de recorrência trombótica materna supera 10% a 20% se mantida apenas com doses profiláticas baixas.

Conduta

Conforme as diretrizes da FEBRASGO (2021), ACOG (2018/2023) e ASH (2018):

• –AAS 100 a 150 mg/dia por via oral à noite, iniciado a partir da 12ª semana (até no máximo 16ª) até 36 semanas.
• –Enoxaparina terapêutica (1 mg/kg subcutânea de 12/12h) durante toda a gestação, com ajuste de dose se necessário monitorado pelo nível de anti-fator Xa, e mantida no puerpério por no mínimo 6 semanas.

O que NÃO fazer: prescrever varfarina no primeiro trimestre (teratogênica — síndrome varfarínica fetal) ou usar DOACs (rivaroxabana, apixabana), que são contraindicados na gestação por atravessarem a barreira placentária.

Como isso cai nas provas

O tema trombofilia e gestação costuma ser cobrado dividindo as pacientes em estratos de risco para definir a dose de heparina:

• –Trombofilia de alto risco COM evento prévio (deficiência de antitrombina, SAF com trombose, homozigose de Fator V de Leiden com TEV): exige anticoagulação terapêutica (enoxaparina 1 mg/kg de 12/12h).
• –Trombofilia de baixo risco (heterozigose de Leiden ou protrombina) SEM evento prévio: exige apenas vigilância clínica ou dose profilática (enoxaparina 40 mg/dia) restrita ao puerpério ou iniciada no 3º trimestre.
• –Profilaxia de pré-eclâmpsia: o discriminador para associar o AAS é a história de pré-eclâmpsia anterior, hipertensão crônica, diabetes prévio, gestação múltipla ou doença renal/autoimune.