O que decide a resposta

"Bolsa escrotal direita aumentada de tamanho, conteúdo redutível, testículo palpável sem alterações, transiluminação negativa, espessamento do cordão espermático" que "piora com o choro". Esse quadro fecha o diagnóstico clínico de hérnia inguinoescrotal indireta; na criança, hérnia inguinal tem indicação de correção cirúrgica eletiva breve logo ao diagnóstico pelo alto risco de encarceramento, sem necessidade de exames de imagem confirmatórios.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um lactente prematuro com abaulamento inguinoescrotal desencadeado pelo aumento da pressão intra-abdominal (choro) e que reduz à palpação. O espessamento do cordão espermático traduz o peritônio do conduto peritoniovaginal patente (sinal do "atrito da seda").

O diagnóstico diferencial principal é com a hidrocele e a hérnia umbilical:

• –Hidrocele comunicante ou não comunicante: apresenta transiluminação positiva (o enunciado deixa claro que é negativa) e não costuma ter conteúdo visceral redutível.
• –Hérnia umbilical: tem conduta expectante até os 4-5 anos na maioria dos casos, pois costuma fechar espontaneamente.

A hérnia inguinal na infância nunca tem resolução espontânea e apresenta taxa de encarceramento de até 30% em prematuros e lactentes jovens. Portanto, o diagnóstico é puramente clínico e a programação cirúrgica (herniorrafia inguinal) deve ser agendada em caráter eletivo o mais breve possível.

Por que acontece

A hérnia inguinal na criança é congênita e decorre da falha de obliteração do conduto peritoniovaginal (hérnia indireta). Quando a pressão intra-abdominal se eleva (choro, esforço), alças intestinais ou omento herniatam através do anel inguinal interno em direção à bolsa escrotal.

Conduta

A conduta é a herniorrafia inguinal eletiva precoce (ligadura alta do saco herniário), realizada logo após o diagnóstico, após avaliação pré-operatória básica com exames laboratoriais de rotina e risco cirúrgico.

O que NÃO fazer:

• –Não solicitar ultrassonografia inguinal de rotina se a história e o exame físico são inequívocos — a imagem fica reservada apenas para casos duvidosos.
• –Não adotar conduta expectante aguardando o primeiro ou segundo ano de vida, pois o risco de encarceramento e estrangulamento isquêmico da alça ou do testículo é máximo nos primeiros meses de vida.

Como isso cai nas provas

Afecções inguinoescrotais e da parede abdominal da infância costumam ser cobradas em questões conceituais de conduta e diferenciais:

• –Hérnia inguinal vs. Hidrocele: a hidrocele apresenta transiluminação positiva e pode ser observada até 1 ano de vida se não comunicante volumosa; a hérnia inguinal tem transiluminação negativa, conteúdo redutível e requer cirurgia logo ao diagnóstico.
• –Hérnia inguinal vs. Hérnia umbilical: a hérnia umbilical tem conduta expectante inicial (reversão espontânea em até 80-90% até os 4-5 anos); a inguinal não regride espontaneamente e opera logo.