O que decide a resposta

"Mulher de 70 anos", "apagamento de pequenos lábios, uma área hipocrômica" e "pequena lesão ulcerada em grande lábio direito, próximo ao clitóris". A associação de líquen escleroso (área hipocrômica com atrofia) com uma lesão ulcerada de novo em idosa impõe a suspeita de câncer de vulva, exigindo biópsia tecidual imediata para confirmação diagnóstica.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta o quadro clássico de líquen escleroso vulvar: mulher na pós-menopausa com prurido crônico e queimação, acompanhados de atrofia arquitetural (apagamento de pequenos lábios) e hipocromia em formato clássico perineal.

O ponto de virada é o surgimento da lesão ulcerada. O líquen escleroso é a principal lesão precursora da via independente do HPV para o carcinoma espinocelular (CEC) de vulva (neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada ou dVIN). Diante de qualquer úlcera, nódulo, endurecimento ou vegetação em terreno de dermatose vulvar crônica, o câncer de vulva é a principal hipótese.

Toda lesão vulvar suspeita ou ulcerada sem etiologia definida exige biópsia incisional ou por punch antes de qualquer intervenção cirúrgica definitiva ou tratamento empírico.

Por que acontece

A inflamação crônica mediada por linfócitos T no líquen escleroso induz dano contínuo ao DNA e mutações no gene TP53. Esse processo culmina na via não associada ao HPV da carcinogênese vulvar, originando lesões exofíticas ou ulceradas sobre a pele previamente atrófica.

Conduta

A conduta mandatória inicial é a biópsia por punch (ou incisional) da borda da lesão ulcerada, incluindo derme e epiderme viáveis para análise histopatológica.

Não realizar ressecções radicais ou exérese ampla sem confirmação diagnóstica prévia, pois o planejamento oncológico (margens cirúrgicas e avaliação de linfonodo sentinela ou linfadenectomia inguinofemoral) depende do tipo histológico e da profundidade de invasão (estadiamento FIGO).

Como isso cai nas provas

O câncer de vulva costuma ser explorado em associação com suas lesões precursoras ou no diagnóstico diferencial de úlceras e dermatoses crônicas:

• –Líquen escleroso isolado: prurido crônico, hipocromia e atrofia em "figura de oito", mas sem lesão vegetante ou ulcerada — o tratamento padrão é com corticoide de alta potência (clobetasol 0,05%).
• –Neoplasia intraepitelial vulvar clássica/usual (uVIN): associada ao HPV, ocorre tipicamente em mulheres jovens ou tabagistas, com lesões multifocais e pigmentadas, ao contrário do carcinoma associado ao líquen na idosa.
• –Úlceras infecciosas (como cancroide ou sífilis): apresentam evolução aguda, dor proeminente e história epidemiológica compatível, sem a atrofia anatômica crônica prévia.