O que decide a resposta

"A pele apresentava vesículas, pápulas e pústulas com 1 a 3 mm de diâmetro, rodeadas por halo eritematoso de 1 a 2 cm, acometendo tórax e abdome, poupadas as palmas das mãos e as plantas dos pés" em recém-nascido em ótimo estado geral, com início no 2º dia de vida. Essa descrição morfológica e topográfica é patognomônica do eritema tóxico neonatal.

Raciocínio clínico

Nosso paciente é um recém-nascido a termo, hígido, sem sinais de sepse neonatal, que desenvolve lesões pápulo-pustulosas com base eritematosa viva ("halo em picada de pulga") poupando região palmoplantar entre 24 e 48 horas de vida.

O diagnóstico diferencial inclui:

• –Miliária rubra: decorre da obstrução de ductos sudoríparos e se manifesta como microvesículas ou micropápulas eritematosas agrupadas em áreas de dobras, pescoço e tronco, geralmente precipitadas por calor/excesso de roupas, sem o halo eritematoso largo típico do eritema tóxico.
• –Pustulose cefálica neonatal: lesões restritas a face e couro cabeludo, surgindo habitualmente mais tarde (2ª a 3ª semana de vida), associada a leveduras do gênero Malassezia.
• –Melanose pustulosa neonatal transitória: pústulas presentes já ao nascimento (D1), que se rompem deixando um colarete de descamação e máculas hipercrômicas residuais, com predomínio em recém-nascidos negros e acometimento frequente de palmas e plantas.
• –Sepse neonatal / infecções cutâneas bacterianas e virais: descartadas pelo excelente estado geral do lactente, ausência de febre/hipotermia e ausência de sinais de toxicidade sistêmica.

Por que acontece

Trata-se de uma resposta inflamatória cutânea benigna e transitória, desencadeada pela colonização microbiana inicial dos folículos pilosos do neonato. No exame citológico do conteúdo da pústula, observa-se infiltrado maciço de eosinófilos (ao contrário da melanose pustulosa, que é rica em neutrófilos).

Conduta

A conduta é expectante e tranquilizadora. Orientar a família sobre a benignidade e o curso autolimitado, com resolução espontânea em 7 a 14 dias, sem deixar sequelas ou cicatrizes.

O que NÃO fazer: não prescrever antibióticos tópicos ou sistêmicos, não aplicar pomadas de corticoides e não espremer as pústulas, evitando infecções secundárias.

Como isso cai nas provas

O tema aparece como diagnóstico clínico diferencial das lesões pustulosas benignas do neonato vs. infecções graves (como sepse neonatal e herpes simples neonatal). As confusões mais clássicas são:

• –Melanose pustulosa neonatal transitória: pústulas presentes ao nascimento (D1), ricas em neutrófilos, com máculas hipercrômicas residuais e que podem acometer palmas e plantas.
• –Pustulose cefálica neonatal: restrita a face/couro cabeludo, com início mais tardio (2ª a 3ª semana de vida).
• –Sepse neonatal / Herpes neonatal: recém-nascido toxemiado, febril ou hipotérmico, com vesículas agrupadas ou bolhas com base necrótica.