Paciente de 54 anos, sexo feminino, foi internada para investigação diagnóstica, por apresentar quadro de mal- estar e alucinações. Durante a internação, apresentou quadro de tontura e lipotimia. A paciente é hipertensa e faz uso de losartana 50 mg, duas vezes ao dia, nimodipino 30 mg, 3 vezes ao dia, devido a isquemia cerebral, e propatilnitrato 10 mg, 3 vezes ao dia, devido a angina estável. As anotações de enfermagem mostram que a paciente apresenta vários episódios de hipotensão ao longo do dia. Que medidas deverão ser tomadas para prevenção da queda?
A paciente apresenta episódios documentados de hipotensão decorrentes da sobreposição de três fármacos hipotensores (losartana, nimodipino e propatilnitrato); a intervenção etiológica mandatória para prevenir síncope e quedas é a revisão da farmacoterapia.
A contenção física e química não é ferramenta para prevenção de quedas, além de elevar o risco de lesões, agitação, delírio e perda funcional.
A presença de acompanhante agrega segurança e vigilância, mas é medida acessória que não corrige a causa médica primária da instabilidade e da lipotimia.
Embora a revisão dos fármacos seja indicada, a associação com contenção química por sedativos agrava a hipotensão, mascara a evolução clínica das alucinações e aumenta a taxa de eventos adversos graves.
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Comentário
Clínica Médica › Geriatria e Demências › Síndromes Geriátricas
O que decide a resposta
"As anotações de enfermagem mostram que a paciente apresenta vários episódios de hipotensão ao longo do dia" associado ao uso concomitante de losartana, nimodipino e propatilnitrato.
A lipotimia e o risco iminente de queda são manifestações diretas de hipotensão iatrogênica por sinergismo vasodilatador. A primeira e principal conduta preventiva é atuar na causa-raiz: o ajuste da prescrição.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta tontura e lipotimia (quadro pré-sincopal) secundárias a episódios recorrentes de queda pressórica. Ao analisar a prescrição, encontramos três fármacos com ação hemodinâmica vasodilatadora: um bloqueador do receptor de angiotensina (losartana), um bloqueador de canal de cálcio (nimodipino) e um nitrato (propatilnitrato).
O que mais poderia justificar o risco de queda? Quedas de causa puramente neurológica ou mecânica cursam sem correlação temporal com quedas pressóricas aferidas. Aqui, o registro de enfermagem documenta hipotensão concomitante aos sintomas, estabelecendo nexo causal farmacológico indiscutível.
Medidas restritivas (como contenção física ou química) não previnem quedas e aumentam o risco de lesões graves, imobilismo e piora neuropsiquiátrica. A presença de acompanhante é uma medida de apoio importante, mas não corrige o distúrbio hemodinâmico subjacente.
Por que acontece
A associação de bloqueador do receptor AT₁ com bloqueador de canais de cálcio e doador de óxido nítrico causa venodilatação e vasodilatação arteriolar acentuadas. Isso reduz a pré-carga e a resistência vascular periférica, provocando hipoperfusão cerebral transitória e instabilidade postural ao menor estresse ortostático.
Conduta
Revisão e ajuste medicamentoso imediato (desprescrição, redução de doses ou escalonamento de horários das medicações anti-hipertensivas/vasodilatadoras), conforme os Protocolos de Prevenção de Quedas do Ministério da Saúde e da OMS.
Não realizar contenção física ou química com o objetivo de prevenir quedas. A sedação aprofunda a hipotensão e as contenções no leito aumentam a agitação, o risco de lesões por fricção e a mortalidade intra-hospitalar.
Como isso cai nas provas
Questões sobre prevenção de quedas e segurança do paciente exploram o raciocínio etiológico frente a iatrogenias. Costumam trazer armadilhas sobre medidas punitivas ou restritivas:
- –Contenção no leito: o discriminador é que a contenção mecânica ou sedativa é contraindicada como profilaxia de quedas, sendo reservada estritamente para risco iminente de auto/heteroagressão grave refratária.
- –Síncope cardiogênica arritmogênica: o discriminador é a ausência de pródromos e a falta de relação com histórico de polifarmácia vasodilatadora e episódios de hipotensão aferidos.
Para memorizar
- –Hipotensão documentada + lipotimia = causa medicamentosa/hemodinâmica até prova em contrário
- –Prevenção de quedas foca na remoção da causa (ajuste da prescrição) e adaptação ambiental
- –Contenção física ou química NUNCA é medida de prevenção de queda
- –Associação de múltiplos vasodilatadores exige monitorização rigorosa e ajuste de metas
O gabarito é o da folha oficial da banca.
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