O que decide a resposta

"A ultrassonografia transvaginal mostrou uma imagem anecoica de 10 cm de diâmetro em ovário direito, com septação interna e sem fluxo ao doppler."

A associação de uma massa ovariana volumosa (≥ 5 cm, aqui com 10 cm) a um quadro de dor pélvica intensa e ausência de fluxo ao Doppler fecha o diagnóstico de torção ovariana (torção anexial).

Raciocínio clínico

A história clínica é marcante: a dor intermitente prévia reflete episódios de torção e destorção parciais (subtorção), culminando com a dor súbita, intensa e contínua quando a torção se torna completa e definitiva.

O tamanho da lesão é o principal fator de risco mecânico (cistos entre 5 e 10 cm têm maior mobilidade para torcer o pedículo vascular). A ecografia com Doppler confirma a catástrofe isquêmica ao demonstrar a parada de perfusão no órgão.

No diagnóstico diferencial:

• –O abscesso tubo-ovariano é afastado pelo bom estado geral, ausência de febre, leucograma normal e imagem puramente cística.
• –O endometrioma cursa com dismenorreia secundária, dor pélvica crônica e imagem em "vidro fosco", sem isquemia aguda.
• –O cisto hemorrágico dá dor aguda, mas a imagem mostra padrão rendilhado/reticular e o Doppler mantém a vascularização periférica do ovário.

Por que acontece

O peso da massa anexial predispõe o ovário e a tuba a girarem em torno do ligamento infundibulopélvico. A torção oclui inicialmente o retorno venoso e linfático (gerando edema maciço) e progride para o colapso do influxo arterial, determinando isquemia aguda e parada de fluxo ao Doppler.

Conduta

A conduta é a laparoscopia cirúrgica de emergência com destorção anexial imediata e avaliação da viabilidade ovariana (conforme diretrizes da FEBRASGO e ACOG).

Em mulheres jovens e nuligestas, a preservação do órgão é a regra: realiza-se a destorção ovariana e cistectomia (se viável no tempo cirúrgico), mantendo o ovário mesmo que ele se apresente violáceo ou congesto no momento da inspeção inicial.

O que NÃO fazer: não se deve indicar ooforectomia primária de rotina baseando-se apenas no aspecto escurecido inicial do ovário, pois as taxas de recuperação funcional após destorção ultrapassam 90%.

Como isso cai nas provas

A torção ovariana costuma aparecer como questão de diagnóstico de urgência ginecológica ou indicação cirúrgica imediata.

As confusões clássicas e seus discriminadores são:

• –Cisto hemorrágico: também acomete mulheres jovens com dor aguda, mas o ultrassom exibe padrão em teia de aranha (reticular) e o Doppler evidencia fluxo preservado no parênquima ovariano adjacente.
• –Abscesso tubo-ovariano: o discriminador é a síndrome infecciosa (febre, leucocitose, dor à mobilização do colo e imagem complexa e multiloculada com debris).
• –Câncer de ovário: embora compartilhe a presença de septos ou massas volumosas, apresenta neovascularização com fluxo de baixa resistência ao Doppler, e não ausência de sinal vascular.