Uma mulher de 24 anos de idade foi atendida no ambulatório de especialidades, com história de fezes amolecidas e dores abdominais em cólicas havia 1 ano, com períodos de melhora e piora. Nos últimos 3 meses, havia perdido 5 kg (seu peso atual é de 65 kg), de forma não intencional, e notou aumento das dores abdominais, tenesmo, urgência e episódios de diarreia com sangue, que às vezes parecia ter pus. Ex-tabagista, negou uso de bebidas alcoólicas, bem como viagens ou uso de antibiótico recentes. Fez uso de antidiarreicos, mas não obteve melhora. No exame físico, apresentava-se emagrecida, hipocorada +/4+, com dor à palpação em hipogástrio e hipocôndrio esquerdo, ruídos hidroaéreos normais, sem sinais de irritação peritoneal, toque retal sem alterações. Colonoscopia indicou achados compatíveis com inflamação difusa, que acometiam do reto ao cólon esquerdo, e o seguinte anatomopatológico de biópsias de diversos segmentos: abscessos, ramificação, encurtamento e atrofia das criptas; metaplasia das células de Paneth, aumento da celularidade da lâmina própria, plasmocitose basal, agregados linfoides basais e eosinófilos da lâmina própria. Com relação a esse caso, quais devem ser, respectivamente, o diagnóstico e o tratamento inicial?
A Doença de Crohn apresenta acometimento segmentar/descontínuo, transmural, frequentemente poupa o reto e pode acometer qualquer porção do trato gastrointestinal. Além disso, os biológicos como infliximab não são a primeira linha isolada padrão sem estadiamento e refratariedade ou critérios de mau prognóstico bem estabelecidos.
A colite microscópica (colágena ou linfocítica) apresenta aspecto endoscópico normal, acomete predominantemente idosos com diarreia aquosa não invasiva (sem sangue macroscópico) e seu tratamento de escolha para indução costuma ser a budesonida oral.
O padrão contínuo a partir do reto com acometimento restrito ao cólon e a histopatologia com abscessos e distorção de criptas definem a retocolite ulcerativa. Na vigência de crise ativa moderada a grave com perda ponderal, a indução da remissão clínica é realizada com corticoide oral (prednisona).
A colite pseudomembranosa (Clostridioides difficile) é um quadro agudo tipicamente associado ao uso recente de antibióticos (negado pela paciente), apresentando pseudomembranas amareladas à endoscopia e sem as alterações arquiteturais crônicas vistas na biópsia.
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Comentário
Cirurgia › Doença Inflamatória Intestinal › Retocolite Ulcerativa
O que decide a resposta
"Colonoscopia indicou achados compatíveis com inflamação difusa, que acometiam do reto ao cólon esquerdo" e biópsia com "abscessos, ramificação, encurtamento e atrofia das criptas". O acometimento contínuo, com início no reto e restrito à mucosa colônica, associado a criptite/abscesso de cripta, sela o diagnóstico de retocolite ulcerativa (RCU). A presença de perda ponderal e sintomas moderados a graves em crise indica indução de remissão com corticoide sistêmico (prednisona).
Raciocínio clínico
Nossa paciente jovem apresenta diarreia crônica com sangue, muco/pus, tenesmo e urgência fecal, além de perda de peso de 5 kg nos últimos 3 meses. Esse padrão clínico aponta diretamente para colite inflamatória.
A colonoscopia afasta acometimento transmural ou salteado: a lesão é confluente, contínua e ascende a partir do reto até o cólon esquerdo. O histopatológico confirma inflamação crônica com distorção arquitetural e microabscessos de cripta, fechando o diagnóstico de retocolite ulcerativa (colite esquerda).
O que elimina os outros diagnósticos?
- –Doença de Crohn: caracteriza-se por acometimento transmural, descontínuo ("em saltos"), poupando tipicamente o reto e frequentemente associado a fístulas, estenoses e granulomas não caseosos.
- –Colite microscópica: a mucosa é endoscopicamente normal (o diagnóstico é exclusivamente histológico) e a diarreia é aquosa, não sanguinolenta.
- –Colite pseudomembranosa: cursa com diarreia aguda associada ao uso recente de antibióticos e visualização de pseudomembranas amareladas aderidas à mucosa na endoscopia.
Por que acontece
A retocolite ulcerativa é restrita à mucosa e submucosa do cólon, iniciando invariavelmente no reto e progredindo proximalmente de forma contínua. O infiltrado inflamatório neutrofílico invade o epitélio das glândulas intestinais, acumulando exsudato purulento na luz glandular (abscesso de cripta), o que gera fragilidade mucosa, sangramento fácil ao toque e eliminação de muco com fezes.
Conduta
Segundo as diretrizes da ECCO 2022 e da AGA 2020, o tratamento de indução de remissão na RCU em atividade moderada a grave ambulatorial baseia-se em corticoterapia oral (prednisona 40 a 60 mg/dia, ou 0,75 a 1 mg/kg/dia), associada ou não a derivados do 5-ASA (mesalazina).
Após a remissão clínica, realiza-se o desmame progressivo do corticoide e a manutenção com aminossalicilatos ou imunomoduladores/biológicos, a depender da gravidade e refratariedade.
O que NÃO fazer: nunca utilizar corticoide como terapia de manutenção a longo prazo, devido à falta de eficácia na prevenção de recidivas e ao alto perfil de toxicidade sistêmica.
Como isso cai nas provas
O tema Doença Inflamatória Intestinal costuma aparecer em painéis comparativos entre RCU e Doença de Crohn ou na definição de conduta na crise. Principais confusões:
- –Retocolite Ulcerativa versus Doença de Crohn: o discriminador é a continuidade e a profundidade. RCU é contínua, superficial (mucosa) e sempre envolve o reto; Crohn é transmural, salteada, costuma poupar o reto e pode acometer da boca ao ânus (com predileção pelo íleo terminal).
- –Colite Infecciosa/Pseudomembranosa versus DII: o discriminador é o histórico de uso de antimicrobianos prévio (nos últimos 2-3 meses) e a presença de placas pseudomembranosas à endoscopia, sem sinais de cronicidade na biópsia (como ramificação e atrofia de criptas).
Para memorizar
- –RCU: acometimento contínuo, ascendente a partir do reto, restrito à mucosa/submucosa
- –Biópsia na RCU: criptite, microabscessos de cripta, plasmocitose basal e distorção arquitetural
- –Tabagismo: fator protetor na RCU (doença de não fumantes/ex-fumantes) e fator de risco/agravamento no Crohn
- –Crise moderada/grave: indução de remissão com corticoterapia sistêmica (prednisona)
- –Corticoide: induz remissão na crise, NUNCA serve para manutenção
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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