O que decide a resposta

"A paciente não recordava ter sido diagnosticada com sífilis nem ter feito tratamento contra essa doença." Diante de um teste não treponêmico positivo (VDRL 1:4) sem comprovação de tratamento anterior e sem tempo de evolução definido, o diagnóstico obrigatório é de sífilis latente de tempo indeterminado.

O esquema padrão para essa classificação exige 3 doses semanais de penicilina G benzatina 2,4 milhões de unidades por via intramuscular (total de 7,2 milhões UI).

Raciocínio clínico

Na gestação, qualquer teste reagente para sífilis (seja treponêmico ou não treponêmico) sem histórico documental confiável de tratamento prévio deve ser considerado caso de sífilis ativa. Não se pode aguardar confirmação tardia para iniciar a intervenção, sob risco iminente de transmissão vertical.

Como a paciente é assintomática e não sabe há quanto tempo contraiu a infecção, ela se enquadra na classificação de sífilis latente de duração indeterminada (ou latente tardia).

Para essa fase, o esquema de dose única (2,4 milhões UI) — reservado apenas para sífilis primária, secundária e latente recente com menos de 1 ano de evolução — é insuficiente, sendo mandatória a administração do ciclo de 3 semanas.

Por que acontece

O Treponema pallidum ultrapassa a barreira placentária por via hematogênica a partir da nona semana de gestação. A penicilina G benzatina é a única droga com eficácia comprovada na cura materna e na passagem transplacentária com níveis terapêuticos suficientes para prevenir e tratar a sífilis fetal intrauterina.

Conduta

Conforme o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde 2022):

• –Esquema: Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, IM (1,2 milhão UI em cada glúteo), semanalmente, por 3 semanas consecutivas (dose acumulada de 7,2 milhões UI).
• –Intervalo crítico: as doses devem ter intervalo exato de 7 dias; atrasos maiores que 14 dias entre as aplicações em gestantes exigem o reinício completo do esquema terapêutico.
• –Seguimento: realizar VDRL mensal até o momento do parto para monitorar a resposta ao tratamento e detectar eventual reinfecção.

O que NÃO fazer: nunca utilizar outros antibióticos (como macrolídeos ou ceftriaxona) como substitutos definitivos da penicilina na gestante. Se houver histórico de anafilaxia ou reação alérgica confirmada, a conduta mandatória é a dessensibilização à penicilina em ambiente hospitalar para posterior administração da penicilina benzatina.

Como isso cai nas provas

As questões de sífilis na gestação giram em torno de três eixos práticos e seus respectivos discriminadores:

• –Estadiamento temporal vs. Número de doses: sífilis recente (< 1 ano de duração, primária ou secundária) trata com dose única de 2,4 milhões UI; sífilis tardia, latente com > 1 ano ou de tempo indeterminado trata com 3 doses semanais de 2,4 milhões UI (total de 7,2 milhões UI).
• –Alergia à penicilina na gestante: em não gestantes admitem-se opções como doxiciclina ou ceftriaxona, mas na gestante a única conduta aceita é dessensibilizar e tratar com penicilina benzatina.
• –Critério de tratamento adequado materno: exige início do tratamento com penicilina benzatina em dose correta, finalizado pelo menos 30 dias antes do parto, com controle de queda de titulação no VDRL.