Paciente do sexo masculino, de 75 anos, tabagista, com quadro de disfagia progressiva e emagrecimento de 12 kg em 3 meses, atualmente ingerindo apenas alimentos líquidos e pastosos, realizou endoscopia digestiva alta que evidenciou lesão expansiva circunferencial em esôfago médio (localizada a 28 cm dos dentes incisivos), de 5 cm de extensão, estenosante, mas que permitiu passagem do aparelho para o estômago. A biópsia mostrou carcinoma escamoso de esôfago moderadamente diferenciado. Tomografia de estadiamento mostrou múltiplas metástases pulmonares. Em relação à disfagia e ao suporte nutricional desse paciente, qual é a melhor opção terapêutica?
A jejunostomia cirúrgica é um procedimento invasivo reservado para casos em que o trânsito gástrico/esofágico não pode ser mantido ou há impossibilidade técnica de colocação de prótese, não sendo a primeira escolha na paliação da disfagia.
A sonda nasoenteral é desconfortável, tem alto risco de deslocamento/obstrução e não resolve o acúmulo de saliva nem permite alimentação por via oral, sendo uma medida puramente temporária.
A gastrostomia percutânea (PEG) não restaura a passagem de saliva nem de alimentos pela via natural, além de apresentar risco de implante tumoral no trajeto ou dificuldade técnica de passagem do gastroscópio pela estenose.
A colocação de prótese endoscópica autoexpansível restaura o lúmen esofágico, melhora a disfagia de forma rápida e segura e permite a manutenção da alimentação por via oral com ganho significativo de qualidade de vida.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer de Esôfago
O que decide a resposta
"Tomografia de estadiamento mostrou múltiplas metástases pulmonares" associada à "disfagia progressiva e emagrecimento". O achado de metástases à distância define doença estágio IV (paliativa). Em pacientes com câncer de esôfago irressecável ou metastático e disfagia neoplásica obstrutiva, o método de escolha para paliação e suporte nutricional é a prótese metálica autoexpansível (stent endoscópico).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta carcinoma epidermoide de esôfago médio avançado, com metástases à distância, o que afasta qualquer intenção curativa (esofagectomia ou radio/quimioterapia neoadjuvante com intuito cirúrgico).
O objetivo terapêutico agora é puramente paliativo: controlar a disfagia, manter o aporte calórico e preservar a qualidade de vida.
Vias alternativas de alimentação, como sonda nasoenteral ou ostomias (gastrostomia, jejunostomia), fornecem nutrição, mas não tratam a obstrução mecânica e impedem o paciente de deglutir saliva e alimentos, além de apresentarem maior morbidade e impacto negativo na qualidade de vida. A colocação de stent esofágico reestabelece o lúmen e permite o retorno imediato da alimentação por via oral.
Por que acontece
O crescimento tumoral circunferencial invade a luz do esôfago e impede o trânsito do bolo alimentar, causando retenção e risco de broncoaspiração de saliva. A prótese autoexpansível aplica uma força radial contínua sobre a massa neoplásica, mantendo a luz esofágica patente e reabilitando o mecanismo natural de deglutição.
Conduta
A colocação endoscópica de prótese metálica autoexpansível recoberta (SEMS) é o padrão-ouro para paliação da disfagia maligna em tumores de esôfago irressecáveis ou metastáticos (diretrizes ASGE e ESGE).
A quimioterapia e/ou radioterapia paliativa podem ser associadas para controle local e sistêmico.
O que NÃO fazer: evitar gastrostomia endoscópica ou jejunostomia como primeira linha em pacientes com expectativa de vida que justifique o stent, pois esses procedimentos mantêm a disfagia para saliva, têm risco de vazamento e pioram o conforto global do paciente.
Como isso cai nas provas
Câncer de esôfago costuma ser cobrado de duas formas principais:
- –Conduta curativa vs. paliativa: o discriminador é a presença de metástases a distância (M1) ou invasão de estruturas adjacentes irressecáveis (T4b como aorta ou traqueia), que mudam o foco da ressecção com neoadjuvância para paliação imediata com stent.
- –Carcinoma Espinocelular (CEC) vs. Adenocarcinoma: CEC predomina em terço superior e médio com associação direta a tabagismo e etilismo, enquanto o adenocarcinoma predomina no terço distal associado a DRGE e esôfago de Barrett.
Para memorizar
- –Câncer de esôfago metastático com disfagia = prótese esofágica autoexpansível (SEMS)
- –Objetivo na doença estágio IV: manter via oral e qualidade de vida
- –SNE, GTT e jejunostomia são opções de exceção quando o stent não for viável
- –Prótese recoberta reduz o risco de crescimento tumoral pelas malhas do stent (tumor ingrowth)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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