O que decide a resposta

"Tabagista 1 maço/dia desde os 20 anos de idade", com "polaciúria, disúria e hematúria macroscópica" e EAS com "mais de 80% de hemácias isomórficas". Idoso tabagista de longa data com hematúria macroscópica não glomerular e sintomas miccionais irritativos tem como principal suspeita o carcinoma urotelial de bexiga, cuja confirmação diagnóstica padrão-ouro é a uretrocistoscopia com biópsia/ressecção.

Raciocínio clínico

O caso traz a tríade clássica do paciente de alto risco para neoplasia urotelial: idade avançada (75 anos), carga tabágica pesada (55 maços-ano) e hematúria macroscópica indolor ou associada a sintomas irritativos (disúria, polaciúria). A presença de hemácias isomórficas (> 80%) descarta sangramento glomerular e aponta diretamente para o trato urinário inferior/urológico.

O toque retal afasta nódulos endurecidos suspeitos na próstata (superfície regular), e o paciente já realizou RTU prévia para hiperplasia prostática benigna com melhora dos sintomas obstrutivos.

No diagnóstico diferencial:

• –O adenocarcinoma de próstata raramente se manifesta primariamente com hematúria maciça isolada em fase inicial e apresentaria nódulo ou endurecimento ao toque retal.
• –O carcinoma de células renais pode cursar com hematúria, mas a investigação inicial e a localização dos sintomas irritativos apontam prioritariamente para a bexiga, além de a urografia excretora ser método obsoleto frente à tomografia computadorizada (uro-TC).
• –O cálculo coraliforme cursa tipicamente com infecções de repetição por germes produtores de urease e dor lombar/obstrução em pelve renal, sendo investigado por TC sem contraste, e não ressonância magnética.

Por que acontece

As aminas aromáticas e hidrocarbonetos do tabaco são filtrados pelos rins e concentrados na urina, gerando contato prolongado e lesão carcinogênica direta no urotélio vesical. O tumor prolifera, ulcera e neovasculariza de forma anárquica, sangrando para a luz vesical (isomórfico) e irritando o músculo detrusor, o que causa disúria e polaciúria refratárias.

Conduta

A conduta mandatória diante de hematúria macroscópica sem causa glomerular evidente em paciente de alto risco é a investigação com uretrocistoscopia associada a exame de imagem do trato urinário superior (preferencialmente urotomografia computadorizada), conforme a diretriz da American Urological Association (AUA 2020) e da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU).

A confirmação histopatológica e estadiamento inicial são realizados pela Ressecção Transuretral de Tumor de Bexiga (RTU-B), que deve incluir a camada muscular própria para definir se o tumor é não músculo-invasivo (Tis, Ta, T1) ou músculo-invasivo (≥ T2).

Não prescrever antibióticos empiricamente de forma repetida tratando o quadro apenas como "infecção urinária recorrente" sem investigar hematúria em idoso tabagista.

Como isso cai nas provas

Câncer de bexiga costuma aparecer associado a fatores de risco ocupacionais (tintas, borracha) ou tabagismo, com hematúria como queixa principal. As confusões frequentes com tumores vizinhos são:

• –Câncer de rim: também associado ao tabagismo e hematúria, mas apresenta tríade clássica (massa palpável + dor em flanco + hematúria) e seu exame diagnóstico inicial de escolha é a tomografia computadorizada de abdome e pelve contrastada, não a urografia.
• –Câncer de próstata: discriminado pela alteração do toque retal (nódulo/assimetria) e elevação de PSA, cursando predominantemente com sintomas obstrutivos e raramente hematúria macroscópica franca como sintoma de abertura.