O que decide a resposta

"Iniciou, há 10 semanas, o tratamento com sertralina 50 mg/dia e que, nesse período, apresentou uma melhora discreta dos sintomas. Entretanto, nas últimas 4 semanas, tem tido ataques recorrentes de ansiedade intensa quando precisa sair de casa, o que tem limitado seu desempenho".

O tempo de uso (10 semanas) é superior às 4 a 8 semanas necessárias para avaliar resposta a uma dose terapêutica inicial. Com resposta parcial e piora com sintomas de ataques de pânico e agorafobia, a conduta padrão é associar psicoterapia cognitivo-comportamental e otimizar o tratamento farmacológico (reavaliar/aumentar a dose do antidepressivo).

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta um quadro de piora ansiosa caracterizado por crises súbitas e comportamento de esquiva ao sair de casa (evitação agorafóbica), gerando prejuízo funcional evidente.

O que mais poderia ser e por que descartamos?

• –Urgência psiquiátrica: não há risco de auto ou heteroagressão, agitação psicomotora grave ou perda de juízo crítico que justifique encaminhamento para pronto-socorro psiquiátrico. O caso deve ser conduzido no nível ambulatorial/atenção primária.
• –Falha terapêutica definitiva: a sertralina ainda está na dose inicial de 50 mg/dia; antes de trocar a classe ou associar múltiplos psicotrópicos, o passo correto é otimizar a dose (que pode chegar a 200 mg/dia) em conjunto com a psicoterapia.

Por que acontece

A sertralina bloqueia a recaptação de serotonina na fenda sináptica, promovendo a médio prazo a regulação de receptores em circuitos límbicos e corticais envolvidos no medo. Doses iniciais baixas muitas vezes não atingem a ocupação de transportadores necessária para controle de crises de pânico, enquanto o componente comportamental de evitação (medo de sair) responde de forma sinérgica à reestruturação cognitiva.

Conduta

A conduta recomendada pelas diretrizes internacionais (como CANMAT e APA) para transtornos ansiosos e de pânico refratários ou com resposta parcial consiste na associação de psicoterapia estruturada (TCC) e titulação da sertralina (aumento gradual até o limite de 200 mg/dia, conforme tolerância).

O que NÃO fazer:

• –Não encaminhar para pronto-socorro psiquiátrico casos ambulatoriais sem ideação suicida estruturada ou psicose.
• –Não realizar polifarmácia intempestiva associando antipsicóticos típicos (como clorpromazina) para quadros ansiosos puros na atenção primária.

Como isso cai nas provas

Transtornos de ansiedade com resposta parcial costumam aparecer em questões de conduta ambulatorial na Atenção Primária. Confusões comuns:

• –Transtorno de pânico/ansiedade versus Urgência psiquiátrica: o discriminador é a ausência de risco iminente de suicídio, surto psicótico ou agitação incontrolável — casos sem esses critérios são mantidos em acompanhamento ambulatorial.
• –Agorafobia versus Fobia social: o discriminador é o foco do medo — na agorafobia, o receio é de ter crises e não conseguir escapar ou obter socorro em locais públicos; na fobia social, o medo central é a avaliação negativa e o escrutínio dos outros.