O que decide a resposta

"Paralisia flácida ascendente de membros inferiores com hipo/arreflexia", "dissociação albumino-citológica" no líquor e eletroneuromiografia com "AIDP". O quadro fecha o diagnóstico de Síndrome de Guillain-Barré (polirradiculoneuropatia inflamatória desmielinizante aguda). O tratamento de escolha é imunoglobulina intravenosa na dose de 400 mg/kg/dia (0,4 g/kg/dia por 5 dias) ou plasmaférese.

Raciocínio clínico

Estamos diante de uma paciente jovem com tetraparesia flácida aguda e arreflexa após quadro infeccioso respiratório prévio. A evolução crânio-caudal de recuperação e caudo-cranial de acometimento (ascendente) com preservação de sensibilidade profunda e arreflexia aponta diretamente para o sistema nervoso periférico.

O que mais poderia ser no diagnóstico diferencial de fraqueza muscular aguda?

A mielite transversa (SNC) daria nível sensitivo bem demarcado, disfunção esfincteriana precoce e sinais de primeiro neurônio motor (hiperreflexia e Babinski). A Miastenia gravis (junção neuromuscular) cursa com fraqueza flutuante/fatigabilidade, predomínio ocular/bulbar e reflexos tendíneos obrigatoriamente preservados. O botulismo produz paralisia flácida descendente e acomete nervos cranianos precocemente com midríase fixa.

Confirmada a AIDP pelo líquor e ENMG, a conduta visa interromper a resposta autoimune contra a bainha de mielina com imunoterapia específica.

Por que acontece

Ocorre um mecanismo de mimetismo molecular: epítopos do agente infeccioso prévio compartilham homologia estrutural com gangliosídeos dos nervos periféricos, gerando anticorpos que atacam a mielina e bloqueiam a condução do estímulo elétrico. A quebra da barreira hematoneural permite extravasamento de proteínas para o líquor sem recrutamento de células inflamatórias (dissociação albumino-citológica).

Conduta

As duas opções terapêuticas de primeira linha com eficácia equivalente são a Imunoglobulina Humana Intravenosa (IVIg) na dose de 400 mg/kg/dia durante 5 dias (dose acumulada de 2 g/kg) ou a plasmaférese (troca plasmática de 200 a 250 mL/kg dividida em 4 a 5 sessões em dias alternados).

O que NÃO fazer:

• –Não prescrever corticosteroides (prednisona ou metilprednisolona): ensaios clínicos randomizados demonstraram que o corticoide isolado não acelera a recuperação nem melhora desfechos na SGB, podendo inclusive atrasar a melhora motora.
• –Não associar IVIg à plasmaférese de forma rotineira, pois o tratamento combinado não confere benefício adicional e eleva o risco de eventos adversos.

Como isso cai nas provas

A Síndrome de Guillain-Barré aparece rotineiramente cobrando o reconhecimento da indicação de IVIg/plasmaférese e testando a contraindicação ao uso de corticoides. Confusões recorrentes no tema:

• –Miastenia gravis: o discriminador é a fatigabilidade aos esforços repetidos e a manutenção dos reflexos profundos, enquanto na SGB a arreflexia é mandatória.
• –Mielite transversa: o discriminador é o nível sensitivo nítido no tronco e o sinal de liberação piramidal (Babinski/hiperreflexia), ausentes na SGB.
• –Botulismo: o discriminador é a paralisia motora descendente e o acometimento autonômico/pupilar precoce, contra a paralisia ascendente com pupilas normais da SGB.