O que decide a resposta

"Lactente de 9 meses", "relato de coriza e dificuldade para mamar", desconforto com "tiragens intercostais e retração de fúrcula" e "sibilos difusos". A sequência de pródromo catarral de vias aéreas superiores evoluindo para taquipneia, tiragens e sibilância difusa no primeiro ano de vida fecha o diagnóstico de bronquiolite viral aguda.

Raciocínio clínico

O quadro é a manifestação típica da infecção viral das vias aéreas inferiores pelo vírus sincicial respiratório (VSR) em lactente: pródromo de coriza e tosse que progride em 3 a 5 dias para obstrução bronquiolar, esforço respiratório e hipoxemia (SpO₂ 89%, abaixo do alvo de 90-92%).

No diagnóstico diferencial:

• –Asma exige episódios recorrentes de broncoespasmo (sibilância prévia) e acomete comumente crianças maiores, frequentemente com história de atopia pessoal ou familiar.
• –Pneumonia bacteriana comunitária cursa com toxemia, febre alta persistente e achados auscultatórios focais (estertores crepitantes localizados ou redução localizada do murmúrio), sem predomínio difuso de sibilos.
• –Pneumonia atípica por Mycoplasma pneumoniae ocorre tipicamente em escolares e adolescentes; a pneumonia afebril do lactente (Chlamydia trachomatis) manifesta-se entre 1 e 3 meses de vida com tosse em estacato, conjuntivite prévia e ausência de febre.

Por que acontece

A invasão viral das células epiteliais dos bronquíolos terminais provoca necrose celular, infiltração inflamatória peribronquiolar e edema de mucosa. O acúmulo de muco e debris celulares causa estreitamento da luz bronquiolar, determinando aumento da resistência ao fluxo aéreo expiratório, aprisionamento de ar e sibilância difusa.

Conduta

O pilar do tratamento agudo na bronquiolite viral aguda é de suporte: oxigenoterapia para manter SpO₂ ≥ 90-92% (nosso paciente tem SpO₂ de 89%), desobstrução/aspiração nasal com soro fisiológico e garantia de hidratação/nutrição fracionada, conforme as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e da American Academy of Pediatrics (AAP).

Não estão indicados de rotina broncodilatadores inalatórios (como salbutamol), corticoesteroides sistêmicos ou inalatórios, fisioterapia respiratória motora e antibióticos, pois não alteram o tempo de internação nem a evolução da doença.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico diferencial de sibilância e desconforto respiratório no lactente costuma focar em:

• –Asma / Lactente sibilante: separa-se pelo histórico de sibilância prévia (≥ 3 episódios) e atopia familiar; o primeiro episódio obstrutivo pós-coriza no primeiro ano é bronquiolite.
• –Pneumonia bacteriana: separa-se pelo padrão auscultatório focal (crepitações localizadas) e febre alta tóxica, em oposição aos sibilos difusos bilaterais da bronquiolite.
• –Laringite estridulosa / Crupe: separa-se pelo estridor inspiratório e tosse ladrante (obstrução alta), sem sibilos difusos expiratórios (obstrução baixa).